ACUERDO por el que se modifica el diverso por el que el Consejo de Salubridad General declara la obligatoriedad de los esquemas de tratamiento antirretroviral, así como los procesos señalados en la Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH, publicado el 14 de noviembre de 2012. (Continúa en la Tercera Sección).

Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Consejo de Salubridad General.

Fuerza de la recomendación	Calidad de la evidencia para la recomendación
A: Recomendación fuerte para el enunciado	I: Uno o más ensayos clínicos aleatorizados con resultados clínicos o de laboratorio adecuadamente validados
B: Recomendación moderada para el enunciado	II: Uno o más ensayos clínicos no aleatorizados, con diseño adecuado o estudios de cohorte observacionales con desenlaces clínicos a largo plazo
C: Recomendación opcional para el enunciado	III: Opinión de personal experto

Evaluación		1era consulta	Antes de inicio ARV	Frecuencia de evaluación		Comentario
				con ARV	sin ARV
Historia clínica: Antecedentes
Familiares	Historia familiar (ECV, DM, DLP, ERC)	P	P			Evento CV prematuro: IAM en un familiar de 1ergrado (H<55 años y M< 65 años).
Antecedentes médicos	Comorbilidades					Importante para la elección del TAR. Vigilancia más estrecha por mayor riesgo de desarrollo de dichas patologías. Detectar interacciones medicamentosas y evaluar una mejor opción de tratamiento.
	Previas	P	P	Cada visita	Anual
	Actuales	P	P

Fármacos concomitantes	P	P
Hábitos: consumo alcohol, tabaco, dieta, ejercicio aeróbico.	P	P	Cada 6 o 12 meses	Detectar factores de riesgo. Fomentar cambio de estilo de vida.
Vacunas	P				Ofrecer vacunas de acuerdo con edad e infección a prevenir.
Salud sexual y reproductiva	Antecedentes Sexuales	P	P			Inicio vida sexual, número de parejas, orientación sexual, tipo de relaciones sexuales.
	Sexo protegido	P	P	Cada visita		Se recomienda proveer servicios de notificación asistida en caso de ser necesario. Ver: Guía para la detección del VIH.
	Estado serológico de la pareja actual	P	P
	Planificación familiar	P	P			Consejería sobre métodos de reproducción, consejería sobre anticoncepción. Ver: Algoritmo 1 y Tabla 49

Historia clínica: Exploración física
Completa	Signos vitales	P	P	Cada visita		Realizar examen del fondo de ojo en todas las personas (basal) y c/3 meses durante un año en pacientes con CD4 <200 cel./ml que inician TAR.
	Peso, talla, e IMC	P	P	Anual y/o siempre que la situación clínica del paciente lo requiera.
	Piel	P	P
	Orofaringe	P	P
	Cardiopulmonar	P	P
	Abdomen	P	P
	Ganglios linfáticos	P	P
	Musculo-esquelético	P	P
	Neurológica (evaluación neuro-cognitiva)	P	P
	Evaluación psiquiátrica e identificación de violencia intrafamiliar.	P	P
	Anogenital	P	P
Infección por VIH
CV-VIH en plasma		P	P			Ver Tabla 2
Genotipo viral Tropismo R5						Realizar en pacientes con falla al control viral y/o a múltiples esquemas.
Inmunología	Cuenta absoluta y porcentual de células T CD4	P	P			Ver Tabla 2
Coinfecciones
ITS	Serología para sífilis	P		Anual		Considerar una mayor frecuencia si existe riesgo o como se indica para valorar respuesta a tratamiento.
	Escrutinio de ITS	P				Considerar una mayor frecuencia si existe riesgo.
Hepatitis viral	Serología para VHB	P				Repetir anualmente en caso de existir riesgo de infección. Vacuna contra VHB en caso de no tener inmunidad.
	Serología para VHC	P
Tuberculosis	Radiografía de tórax	P				Realizar siempre que la situación clínica de la persona lo requiera
	Baciloscopías	P
	PPD o IGRA	P				Repetir en caso de existir exposición

VPH	Citología cervicouterina	P		6 o 12 meses		Detección de cáncer de cuello uterino con citología cervical cada 6 meses en el año inmediato al diagnóstico y, en caso de tener resultado negativo, cada año.
	Citología anal	P				Realizar siempre que la situación clínica de la persona lo requiera
Otros	IgG anti Toxoplasma	P				Profilaxis de infecciones oportunistas (Tabla IIIB)
Estudios de laboratorio y gabinete
Hematología	Biometría hemática	P	P	6 o12 meses	Anual
Lípidos	TG, CT, c-HDL, c-LDL	P	P	Anual
Glucosa	Glucosa plasmática	P	P	6 o12 meses
Estudios de laboratorio y gabinete
Función hepática	AST/ALT, ALP, Bilirrubina	P	P	6 o12 meses	Anual

Función renal	BUN, creatinina, sodio, potasio, cloro, fósforo séricos	P	P	6 o12 meses	Realizar el control más frecuente en caso de existir factores de riesgo de ERC.
	Calcular TFG (MDRD o Cockroft-Gault)	P	P	6 o12 meses
	Examen general de orina	P	P	6 o12 meses
Evaluación cardiaca	Riesgo cardiovascular (escala Framingham)	P	P	Anual	Realizar en todos los hombres >40 años y mujeres >50 años sin enfermedad cardiovascular.
Evaluación ósea	Perfil óseo (Ca, P, y fosfatasa alcalina)	P	P	6 o12 meses
	Riesgo de fracturas (FRAX Herramienta de evaluación de riesgo de fractura de OMS)	P	P	2 años
Antes de realizar un procedimiento al paciente menor se recomienda solicitar el consentimiento de la persona responsable de su cuidado.

Escenario clínico	Carga viral en plasma	Conteo de linfocitos CD4a
Antes de iniciar TAR	Al inicio de la atención (AIII). Si el inicio de TAR se difiere por más de 6 meses, repetir antes de iniciar TAR (CIII).	Al diagnóstico y al inicio de la atención (AI). Si TAR es diferido, cada 4 a 6 meses (AIII).
Después de iniciar TAR	A los 2 meses después del inicio de TAR; posteriormente, a los 6 y 10 meses (CIII) del inicio de TAR, y después cada 4 a 6 meses durante los primeros dos años (AIII)	2 a 6 meses después del inicio de TAR (AIII) y después cada 4 a 6 meses en los primeros dos años (BIII)
Después de modificar TAR por toxicidades, o simplificación, en pacientes con CV indetectable o por falla virológica	A los 2 meses después del inicio de TAR; posteriormente, a los 6 y 10 meses (CIII) del inicio de TAR, y después cada 4 a 6 meses durante los primeros dos años (AIII)	2 a 6 meses después del inicio de TAR (AIII) y después cada 4 a 6 meses en los primeros dos años.b (BIII)
Pacientes con < 300/CD4	Cada 4 a 6 meses (AIII)	Cada 4 a 6 meses (AI)
Después de 2 años en TAR, carga viral consistentemente indetectable y CD4 =300)	Se puede extender a cada 6 meses (AIII)	Cada 12 meses (BII)
En TAR, con cargas virales detectables	Repetir CV lo antes posible, dentro de las 4 semanas.	Revisar tabla de falla virológica
Deterioro en el estatus clínico	Realizar lo más pronto posible y posteriormente cada 4 a 6 meses	Realizar CD4 y repetir acorde a lo clínicamente indicado
Inicio de interferón y/o terapia inmunosupresora	Realizar cada 4 a 6 meses	Realizar CD4 y repetir acorde a lo clínicamente indicado
a. El monitoreo de otras subpoblaciones linfocitarias (tal como las células T CD8) no ha probado tener una utilidad clínica y no se recomienda su medición rutinaria. b. La cuenta absoluta y porcentual de linfocitos CD4 debe medirse cada cuatro o seis meses tras el inicio de TAR, particularmente en pacientes con cuentas menores a las 300 células/mm3, para determinar la necesidad de inicio o suspensión de la profilaxis primaria (o secundaria) de infecciones oportunistas.

Evaluación			Evaluación inicial	Frecuencia de evaluación subsecuente	Comentarios
Historia clínica: antecedentes

Transmisión vertical	Maternos	P			-      Momento del diagnóstico del VIH -      Virgen a ARV/resistencia -      Tratamiento a ARV, momento de inicio, apego a medicamentos -      Manifestaciones clínicas -      CV-VIH, basal y final -      Tipo de parto -      Tiempo de ruptura de membranas -      Profilaxis intraparto
	Recién nacido	P			-      Profilaxis ARV -      Supresión de lactancia materna, edad a la supresión -      Lactancia mixta, tiempo

Cualquier tipo de transmisión de VIH	Comorbilidades en padres y/o cuidador primario	P
	Vacunación	P	Cada visita	Actualizar cartilla de vacunación (Tabla IV-A)
	Uso de medicamentos diferentes a ARV	P	Cada año*	Importante para la elección del TAR, momento de inicio y en cada cambio de ARV, posibles interacciones * En inmunosupresión grave revisar cada 3-4 meses
	Entorno familiar	P
	Revelación del diagnóstico	P		Recomendado a partir de los 8 años
Evaluación del adolescente
Desarrollo puberal		P	Cada 6 meses	Evaluar escala de Tanner a partir de los 8 años hasta completar desarrollo (aprox. 15 años)
Salud sexual y reproductiva	Inicio de vida sexual	P	Cada visita	Evaluar ITS, educación sexual Consejería sobre métodos de reproducción, consejería sobre anticoncepción. Ver: Algoritmo 1 y Tabla 49 Se recomienda proveer servicios de notificación asistida en caso de ser necesario. Ver: Guía para la detección del VIH.
	Tipo de relaciones sexuales
	Número de parejas sexuales
	Estado serológico de la pareja actual
	Orientación sexual
	Uso de condón
	Uso y tipo de anticonceptivo
Consumo de sustancias psicoactivas		P	Cada visita	Tipo de sustancias, patrón y tiempo. Solicitar apoyo a establecimientos especializados en adicciones.

Desarrollo psicomotor y salud de adolescentes	P	Cada visita	Consultar NOM -031-SSA2-1999, NOM-047-SSA-2014; www.censia.salud.gob.mx Desarrollo Infantil
Conocimiento del diagnóstico de VIH y aceptación	P	Cada visita	Apoyo con psicología
Historia clínica: exploración física
Signos vitales	P	Cada visita

Somatometría, centiles pondoestaturales	P	Cada visita	De acuerdo a la evaluación del niño sano (CeNSIA)
Exploración física completa, especificar salud bucal, ganglios linfáticos, visceromegalias, región anogenital*	P	Cada visita	*En adolescentes al detectar conductas de riesgo Consejería sobre métodos de reproducción, consejería sobre anticoncepción. Ver:Algoritmo 1 y Tabla 49
Fondo de ojo	P	Cada 6 meses*	*En personas con estadio 3, si es posible apoyo por oftalmólogo
Antirretrovirales
Aceptación del tratamiento por el paciente y cuidador primario	P		Evaluar en cada cambio de TAR
Apego	P	Cada visita*	Explicar la importancia del apego, Consejería. * Valorar el incremento en número de visitas de acuerdo a evaluación de apego
Revisión de dosis de ARV		Cada visita
Evaluación por especialistas
Neurología, Cardiología	P		Revaloración en caso de requerirse
Odontología	P	Cada 12 meses	Se requerirá evaluación más seguido en caso de manejo bucodental
Psicología	P	Cada visita	El incremento de la frecuencia de las visitas dependerá de la valoración por psicología
Nutrición	P	Cada 6 meses
Ginecología	P		En mujeres cisgénero y hombres transgénero adolescentes al inicio o si hay sospecha de VSA

Laboratorio/ gabinete	Momento de la evaluación
	Inicio de TAR	Después del inicio del TAR				Cambio de TAR	Comentario
		1-2 s	3-4 s	c/ 3-4 meses	c/6-12 meses
CV	X		X	X		X
Linfocitos CD4+, cuenta total o porcentaje	X			X	X*	X	*Pacientes con edad> 6 años, con CV indetectable por al menos 2 años, estadio clínico estable, cuenta de CD4+ por encima del riesgo de IO y buen apego, realizar c/6 a 9 meses.
Genotipo viral	X					X*	*Falla a tratamiento que condicione cambio.
Biometría hemática completa	X		X*	X	X**	X	*Si recibe ZDV realizarla a las 2-3 semanas del inicio del medicamento. **Pacientes estables/asintomáticos, con CV indetectable, sin alteraciones en la BH.
Cr, BUN*, depuración de Cr (Schwartz), AST/ALT, bilirrubinas	X		X	X	X**	X	*Se recomienda realizar BUN en pacientes que reciben TDF. **Pacientes estables/asintomáticos, sin alteraciones en la química sanguínea.

Perfil de lípidos	X				c/12 meses*		Recomendar 12 h de ayuno antes de la toma. *Más frecuente en caso de alteraciones.
Examen general de orina o tira reactiva	X				c/12 meses*		*Realizar cada 3-6 meses en uso de TDF.
CPS (3)	X						En inmunosupresión grave enfatizar búsqueda de coccidias.
Coinfecciones: VHB, VHC, VDRL, IgM, IgG, Toxoplasma, CMV, VEB	X						Repetir en conducta de riesgo o signos clínicos de enfermedad.
Rx tórax y PPD *BAAR	X						Repetir en caso de ser contacto, o signos clínicos de enfermedad. *Tos >4 semanas, en expectoración o jugo gástrico
Pruebas de tropismo	X						Si se considera uso de inhibidores de entrada en el tratamiento.
HLA-B*5701	X						Si está disponible y se va a utilizar ABC.
CV; carga viral de VIH en plasma; ZDV: zidovudina; BH: biometría hemática; Cr: creatinina; BUN: nitrógeno ureico en sangre; AST/ALT: aspartato aminotransferasa/alanino aminotransferasa; CPS: coproparasitoscópico; VHB: virus de hepatitis B; VHC: virus de hepatitis C; CMV: citomegalovirus; s: semanas; ABC:abacavir.

Ventajas potenciales	Desventajas potenciales
Disminuye la activación inmune y el estado inflamatorio crónico.	Es un tratamiento de por vida.
Minimiza: 1.     Desgaste del sistema inmune. 2.     Evolución del VIH. 3.     Diseminación del VIH a reservorios celulares y en órganos santuarios.	Requiere un óptimo cumplimiento en su toma y en caso de NO tener buena adherencia: -      Desarrollo de falla virológica y resistencia viral. -      Limita opciones terapéuticas subsiguientes. -      Transmisión de cepas virales resistentes. -      Evolución viral hacia mayor virulencia.
Disminuye la incidencia de enfermedades no definitorias de sida: -      Cardiovasculares -      Renales -      Hepáticas -      Neurológicas -      Oncológicas	Riesgo de efectos secundarios y tóxicos de los medicamentos*: -      Gastrointestinales -      Cardiovasculares -      Renales -      Hepáticos -      Cutáneos
Evita la presentación de infecciones oportunistas y neoplasias asociadas al sida.	Percepción de menor riesgo de transmitir o de reinfectarse por el VIH y el no cumplimiento de relaciones sexuales protegidas.**
Alarga la expectativa de supervivencia.	Expectativa de que la terapia es meramente un método de «sexo seguro» para tener relaciones sexuales no protegidas.
Evita la pérdida de pacientes de la cadena de atención médica.	Representa un mayor costo inmediato para el sistema de salud, aunque a la larga se traducirá en importantes ahorros monetarios.
Disminuye la posibilidad de transmisión del VIH.
*Debe ponderarse que el aumento del riesgo para enfermedad cardiovascular, daño renal y óseo puede ser imputado solo parcialmente a potenciales efectos adversos a los medicamentos, pues también contribuye en su patogenia la propia replicación permanente del virus y el estado inflamatorio crónico; fenómenos que justamente se tratan de minimizar con la terapia antirretroviral. **Debe insistirse en adoptar prácticas sexuales protegidas para evitar la transmisión del VIH, así como de brotes con cepas resistentes.

Condición	Razón/meta	Grado
Embarazo (AI)	Reducción del riesgo de transmisión materno-infantil.	recomendado
Cuenta de células CD4 menor a 200 células/mm3 y/o historia o presencia de una enfermedad definitoria de sida (AI)	Reducción del riesgo de morbimortalidad a corto y mediano plazos.	recomendado
Nefropatía asociada a VIH (AII)	Mal pronóstico y rápido deterioro de la función renal.	recomendado

Deterioro neurocognitivo asociado al VIH (AI)	Mal pronóstico y rápido deterioro de la función neurológica.	recomendado
Primoinfección por VIH (particularmente en el síndrome retroviral agudo) (BII)	Posibilidad de: -      Acortar tiempo de sintomatología. -      Disminuir los reservorios celulares y orgánicos (santuarios) del VIH. -      Minimizar deterioro inmune. -      Minimizar evolución del VIH. -      Reducir el alto riesgo de transmisión del virus dada la elevada carga viral y prácticas de riesgo recientes	considerar

Condición	Razón/meta
-      Predicción de mal cumplimiento en la toma de los medicamentos. -      Falta de aceptación y convencimiento de la persona sobre los beneficios del tratamiento.	-      Evitar riesgo de selección de variantes virales con mutaciones de resistencia y de su transmisión a otras personas. -      Evitar agotar opciones de tratamiento efectivo a futuro.
Presencia de comorbilidades que complican o contraindican la terapia (cirugía, medicación concomitante con interacciones farmacológicas desfavorables, etc.)	-      Riesgo de toma inadecuada de medicamentos. -      Mayor riesgo de efectos adversos graves. -      Posibilidad de niveles séricos subóptimos del antirretroviral.
Otra enfermedad en etapa terminal (cáncer, enfermedad hepática descompensada, etc.)	-      Expectativa de supervivencia muy corta.
Cuando la cuenta de células CD4 es alta (más de 500 células por mm3) es razonable diferir la terapia antirretroviral en estas circunstancias, pero hacerlo en personas con cuentas bajas (con menos de 200 células por mm3) deberá ser en condiciones excepcionales. A veces convendrá retrasar la terapia por un periodo breve mientras se da tiempo a preparar al paciente (psicológicamente, superar barreras para una óptima adherencia) para un tratamiento que será de por vida. Cuando es imperioso el inicio de la terapia, los antirretrovirales deberán iniciarse lo más pronto posible y abocarse simultáneamente a resolver los obstáculos para el buen cumplimiento.

Esquemas			Comentarios
Se prefieren esquemas coformulados.
Preferentes	ABC1,2/3TC/DTG3 (AI)		Es el inhibidor de integrasa con mayor barrera genética a la resistencia. Si hay enfermedad cardiovascular o alto riesgo de ésta, prefiera un esquema sin abacavir. No recomendado en personas coinfectadas con virus de hepatitis B. Contraindicado en mujeres con potencial de embarazo. Es recomendable hacer la prueba del alelo HLA-B* 5701, y no iniciar hasta que se tenga el resultado negativo.
	TAF4/FTC/EVG/cobi5 (AI)		Tiene interacciones medicamentosas semejantes al ritonavir. No recomendado en personas que usen rifampicina o rifabutina.
	TDF6/FTC/EVG/cobi5 (AI)
	TDF7/XTC8/EFV9 (BI)		La resistencia transmitida a EFV reportada a nivel nacional en 2015 fue del 9.2%. Recomendado hacer prueba de resistencia viral basal, sin retrasar el inicio de la TAR. Especial vigilancia de control viral en pacientes con inmunosupresión severa sin acceso a genotipo.
	TDS7,10/XTC8/EFV9 (BI)
Alternativos

TAF4/FTC o TDF7/XTC8 o TDS7,10/XTC8		RAL11 (AI)	Raltegravir, tabletas de 400 mg para su administración de una tableta cada 12 horas o tabletas de 600 mg para su administración de 2 tabletas una vez al día.
		DTG (AI)	Es el inhibidor de integrasa con mayor barrera genética a la resistencia. Contraindicado en mujeres con potencial de embarazo.
		EFV9 (BI)	La resistencia transmitida a EFV a nivel nacional en 2015 fue del 9.2%. Recomendado hacer prueba de resistencia viral basal, sin retrasar el inicio de la TAR. Especial vigilancia de control viral en pacientes con inmunosupresión severa sin acceso a genotipo.
		Etalonato de Darunavir/cobi (BI)	Tiene interacciones medicamentosas semejantes al ritonavir. No recomendado en personas que usen rifampicina o rifabutina.

Cada institución decidirá cuáles de estos esquemas se recomiendan de acuerdo a sus propias políticas. 1 Contraindicado si HLA-B* 5701 positivo 2 En escala de Framingham, riesgo mayor de 20% a 10 años 3 Evítese su administración simultánea con antiácidos con cationes divalentes (Ca2+, Mg++, Al++, Fe++) que son quelantes del DTG, reduciendo su absorción. DTG puede incrementar la concentración de creatinina sérica por disminución de la secreción tubular renal sin alterar la función glomerular, durante las primeras cuatro semanas de tratamiento, manteniéndose estable posteriormente. No se recomienda la coadministración de más de 1 gr de metformina al día. En caso de coadministración de rifampicina agregar una tableta de 50 mg de DTG a las 12h de tomada la coformulación. El análisis preliminar de un estudio observacional en curso en Botswana, encontró casos de defectos del cierre del tubo neural en 426 mujeres que quedaron embarazadas mientras tomaban DTG 0.67% vs. 0.12% en bebés nacidos de mujeres que toman otros ARV en el momento de la concepción. 4 No recomendado en personas con depuración de creatinina menor a 30 ml/min 5 Evítese su administración simultánea con antiácidos con cationes divalentes (Ca2+, Mg++, Al++, Fe++) que son quelantes del elvitegravir, reduciendo su absorción. Adminístrese junto con alimentos. Cobicistat incrementa la creatinina sérica por inhibición de la secreción tubular renal sin alterar la función glomerular, durante las primeras cuatro semanas de tratamiento, manteniéndose estable posteriormente. Cobicistat tiene interacciones farmacológicas similares al ritonavir. 6 No recomendado en personas con depuración de creatinina menor a 70 ml/min 7 No recomendado en personas con depuración de creatinina menor a 60 ml/min 8La evidencia disponible respalda la equivalencia clínica de lamivudina y emtricitabina en términos de eficacia y seguridad, por lo que la emtricitabina podrá ser sustituida por lamivudina y viceversa. 9. Ver tabla XI 10 TDS, Alternativa farmacéutica, producto que se administra por la misma vía, contienen la misma dosis molar del fármaco(s) o sustancia(s) activa(s) que pueden diferir en la forma farmacéutica (tabletas o cápsulas), en la forma química del fármaco o sustancia activa (diferentes sales, diferentes ésteres) o en ambas y que cumplen con las especificaciones de la FEUM y autorizada por la autoridad sanitaria. Corresponde a cada institución el uso y prescripción de este medicamento. 11 Evítese su administración simultánea con antiácidos con cationes divalentes (Ca2+, Mg++, Al++, Fe++) que son quelantes del raltegravir, reduciendo su absorción. Utilizar 800 mg de raltegravir cada 12 horas en caso de utilizar rifampicina ABC: abacavir; cobi: cobicistat; DTG: dolutegravir; EFV: efavirenz; EVG: elvitegravir; FTC: emtricitabina; r: ritonavir como refuerzo; RAL: raltegravir; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: tenofovir disoproxil succinato; XTC: emtricitabina o lamivudina; 3TC: lamivudina; FTC: emtricitabina.

Esquemas		Comentarios
Estos esquemas son eficaces y tolerados, pero tienen desventajas potenciales, limitaciones en algunas poblaciones específicas o menor evidencia en ensayos clínicos.

ABC1/3TC	RAL2 (BII)	Raltegravir, tabletas de 400 mg para su administración de una tableta cada 12 horas o tabletas de 600 mg para su administración de 2 tabletas una vez al día. No se ha demostrado que la respuesta viral de la combinación de RAL+ABC/3TC sea igual que con TDF/FTC en pacientes con CV-VIH más de 100,000 copias/ml.
	EFV (BII)	La probabilidad de respuesta viral satisfactoria pudiera ser menor al combinar EFV con el eje ABC/3TC en personas con CV-VIH >100,000 copias/ml.
	Etalonato de Darunavir/cobi (BI)	Tiene interacciones medicamentosas semejantes al ritonavir. No recomendado en personas que usen rifampicina o rifabutina
ABC1/3TC o TAF3/FTC o TDF4/XTC5 o TDS4,6/XTC5	Darunavir ó Etanolato de Darunavir + r (BI)	Darunavir o Etanolato de Darunavir, tabletas de 400 mg para una administración diaria de 2 tabletas + una tableta de ritonavir de 100 mg.
1 Es recomendable determinar el haplotipo HLA-B 5701, se requiere resultado para el inicio de la TAR. 2 Evítese su administración simultánea con antiácidos con cationes divalentes (Ca2+, Mg++, Al++, Fe++) que son quelantes del raltegravir, reduciendo su absorción. Utilizar 800 mg de raltegravir cada 12 horas en caso de utilizar rifampicina 3 No recomendado en personas con depuración de creatinina menor a 30 ml/min 4 No recomendado en personas con depuración de creatinina menor a 60 ml/min 5 La evidencia disponible respalda la equivalencia clínica de lamivudina y emtricitabina en términos de eficacia y seguridad, por lo que la emtricitabina podrá ser sustituida por lamivudina y viceversa para el tratamiento antirretroviral de las personas con VIH. 6 TDS, Alternativa farmacéutica, producto que se administra por la misma vía, contienen la misma dosis molar del fármaco(s) o sustancia(s) activa(s) que pueden diferir en la forma farmacéutica (tabletas o cápsulas), en la forma química del fármaco o sustancia activa (diferentes sales, diferentes ésteres) o en ambas y que cumplen con las especificaciones de la FEUM. Autorizada por la autoridad sanitaria. Corresponde a cada institución el uso y prescripción de este medicamento. ABC: abacavir; EFV: efavirenz; FTC: emtricitabina; RAL: raltegravir; r: ritonavir como refuerzo; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: tenofovir disoproxil succinato; XTC: emtricitabina o lamivudina; 3TC: lamivudina. FTC: emtricitabina; CV-VIH = carga viral del VIH en plasma

	TDF/FTC	TDS/FTC	TAF/FTC	ABC/3TC
Ventajas	·  Amplia experiencia en su uso ·  Eje preferido para todas las combinaciones, después de TAF ·  En tableta única con EFV y EVG/c ·  Actividad contra VHB ·  Se asocia a niveles de lípidos más bajos que con TAF o ABC ·  Puede ser tomado con o sin alimentos	·  Demostró bioequivalencia con TDF/FTC en estudios en mexicanos sanos ·  Usado en varios países europeos, sin reporte de efectos adversos o tasa de falla diferente a TDF/FTC ·  Actividad contra VHB ·  Se asocia a niveles de lípidos más bajos que con TAF o ABC ·  Puede ser tomado con o sin alimentos	·  Preferido a las demás combinaciones ·  En tableta única con EVG/c ·  Menor toxicidad renal y ósea que con TDF ·  Actividad contra VHB ·  Se puede usar con depuración de creatinina >30 ml/min ·  Puede ser tomado con o sin alimentos	·  Amplia experiencia en su uso ·  En combinación fija con DTG ·  Menor toxicidad renal y ósea en comparación con TDF ·  Puede ser tomado con o sin alimentos

Desventajas

·  Se asocia a disminución de la función renal, tubulopatía proximal (proteinuria y pérdida de fosfatos) y pérdida de la densidad mineral ósea ·  No usarse con depuración de creatinina <60 ml/min

·  Aunque en el mercado de genéricos existe en combinación fija, no se registra todavía en México en régimen de tableta única. ·  Mismos efectos sobre función renal y densidad mineral ósea que con TDF ·  Sin estudios comparativos de farmacodinamia ·  No usarse con depuración de creatinina <60 ml/min ·  Alternativa farmacéutica

·  Sin efecto favorable en niveles de lípidos séricos. ·  No recomendado en mujeres embarazadas

·  No se recomienda en pacientes con coinfección activa con VHB ·  Puede causar reacción de hipersensibilidad, en ocasiones fatal. Se recomienda realización de prueba del alelo HLB*5701 ·  Puede asociarse a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular ·  No se recomienda para pacientes con CV >100,000 copias/ml, a excepción de que se asocie a DTG ·  No usarse con depuración de creatinina <50 ml/min (3TC requiere ajuste de dosis) ·  No usar en conjunto con alcohol

	Efavirenz	Dolutegravir	Elvitegravir	Raltegravir	Darunavir o Etanolato de Darunavir
Ventajas	-      Amplia experiencia en su uso a largo plazo -      Presentación en tableta única -      No requiere modificación de dosis con uso concomitante de rifampicina.	-      Presentación en tableta única, con o sin alimentos -      Superior a EFV y Darunavir o Etanolato de Darunavir/r en ensayos clínicos -      Pocos efectos adversos y bien tolerado -      Perfil lipídico favorable -      Bajo riesgo de desarrollo de resistencia a la falla -      Pocas interacciones farmacológicas	-      Presentación en tableta única -      No inferior a EFV en ensayos clínicos	-      Superior a Darunavir o Etanolato de Darunavir /r y no inferior a DTG, en ensayos clínicos -      Inhibidor de la integrasa con mayor experiencia -      Pocos efectos adversos y bien tolerado en registros a largo plazo -      Perfil lipídico favorable -      Pocas interacciones farmacológicas -      Puede ser tomado con o sin alimentos	-      Dosificación una vez al día y coformulado con cobicistat en una sola tableta -      Elevada barrera genética a la resistencia -      Menor posibilidad de falla y resistencia del VIH ante el incumplimiento en su toma

-      Alta frecuencia de efectos adversos neuropsiquiátricos que comprometen el apego; riesgo aumentado de depresión y posible de suicidio -      Baja barrera genética a la resistencia. Potencial de dislipidemia, rash, hepatotoxicidad y prolongación del intervalo QTc -      Inadecuado para poblaciones especiales: personas con trabajo nocturno, horarios prolongados de trabajo/estudio, uso de maquinaria o equipo que requiere alta precisión, adolescentes y personas adultas mayores, personas que se someten a una prueba de antidoping

-      Absorción disminuida con uso simultáneo de antiácidos -      Interacción con Metformina a partir de 1 g/día. -      Posibles efectos neuropsiquiátricos -      Elevación de creatinina sérica por inhibición de su secreción tubular -      Doble dosis en combinación con rifampicina (50 mg c/12h) -      En coformulación, la tableta es de mayor tamaño -      Asociado a defectos en el cierre del tubo neural.

-      Absorción disminuida con uso simultáneo de antiácidos -      Requiere tomarse con alimentos -      Requiere reforzamiento con cobicistat -      Múltiples interacciones farmacológicas desfavorables por el cobicistat -      Posibles efectos neuropsiquiátricos

-      Absorción disminuida con uso simultáneo de antiácidos -      Dosificación dos veces al día y sin coformulación -      Potencial elevación de CPK, miopatía y rabdomiolisis -      Posibles efectos neuropsiquiátricos -      Baja barrera genética a la resistencia -      Alto costo

-      Requiere reforzamiento con ritonavir o cobicistat -      Potencial de intolerancia gastrointestinal, rash y hepatotoxicidad -      Posible mayor riesgo de enfermedad cardiovascular -      Múltiples interacciones farmacológicas

Desventajas

-      Frecuencia significativa de resistencia transmitida del VIH -      Interacciones farmacológicas        Requiere toma en ayuno

-      Contraindicado en mujeres con potencial de embarazo o con embarazo menor de 8 semanas.

-      Elevación de creatinina sérica por inhibición en la secreción tubular por el cobicistat. Recomendado solo en pacientes con depuración de creatinina > 70 ml/min. -      Contraindicado con rifampicina

-      No se ha demostrado que la respuesta viral de su combinación con ABC/3TC sea igual que con TDF/FTC o TDS/FTC en pacientes con carga viral más de 100,000 copias/ml

-      Elevación de creatinina sérica por inhibición en la secreción tubular por el cobicistat. No recomendado en pacientes con depuración de creatinina menor a 70 ml/min y que reciben tenofovir. -      Múltiples interacciones farmacológicas -      Inferior a DTG y RAL en ensayos clínicos -      Se debe coadministrar con alimentos -      Alto costo

Término	Definición	Observación
Respuesta virológica óptima	Carga viral del VIH en plasma (CV-VIH) por debajo del nivel de detección de manera persistente e ininterrumpida.
Falla virológica	Dos CV-VIH consecutivas por encima de 200 copias/ml a partir de los 6 meses de iniciado la TAR.	Respuesta incompleta: si a los 2 meses de iniciada la terapia antirretroviral (o del cambio de tratamiento) la CV-VIH no ha disminuido al menos 1 logaritmo10, o a los 6 meses la carga viral es repetidamente igual o mayor de 200 copias/ml. Pérdida del control viral (rebote): CV-VIH repetidamente por encima de las 200 copias/ml, a partir de los 6 meses de iniciada la TAR, tras haber obtenido el control viral.
«Blip»	Una sola CV-VIH por encima del nivel de detección pero menor a las 1,000 copias/ml, precedida y seguida de una CV-VIH por debajo del nivel de cuantificación.	Habitualmente no se asocia a mayor riesgo de desarrollo de resistencia y/o falla al control viral a futuro. Repita CV-VIH lo antes posible, no mayor a 6 semanas (ver algoritmo 2).
Viremia persistente de bajo nivel	Más de una CV-VIH consecutiva por encima del nivel de detección pero menor a 200 copias/ml.	Si es durante un periodo corto, se desconoce (datos inconsistentes) si se asocia a mayor riesgo de desarrollo de resistencia del VIH y/o falla al control viral a futuro. Si es durante un periodo largo, se puede asociar a mayor riesgo de desarrollo de resistencia del VIH y/o falla al control viral a futuro y/o a activación inmune persistente.

1.     Revise la potencia esperable del esquema al que se está fallando.

2.     Mida el grado de cumplimiento en la toma de los medicamentos, utilizando algún cuestionario estructurado y validado (ej. ACTG).

3.     Si el cumplimiento en la toma de los medicamentos es menor al 95%, investigue los posibles condicionantes del mal apego (intolerancia a los medicamentos, olvidos, depresión, abuso de sustancias, falta de correcta información médica, etc.)

4.     Evalúe posible efectos adversos de los ARV.

5.     Investigue posibles interacciones farmacológicas desfavorables con el esquema fallido (medicamento-medicamento, alimento-medicamento, herbolaria-medicamento).

6.     Evalúe aspectos socioculturales.

7.     Considere coinfecciones como tuberculosis, hepatitis B, C y sífilis

8.     Averigüe inmunizaciones recientes

9.     Si se documenta que el cumplimiento en la toma de medicamentos es adecuado y persiste la falla, realice prueba de resistencia viral (genotipo) estando recibiendo el esquema fallido (o durante un tiempo máximo de 4 semanas de haberlo suspendido) y con carga viral mayor a 1,000 copias/ml.

10.    En caso de que hubieran existido cambios previos de los ARV por intolerancia, toxicidad o simplificación, estando bajo control viral, obtenga el historial: componentes, fecha y razones del cambio.

11.    Documente el tiempo en falla al control viral.

12.    De no contar con prueba de resistencia, prediga los ARV cuya actividad hubiera disminuido, de acuerdo con los componentes del esquema fallido y el tiempo en falla y diseñe un esquema de rescate empírico (ver tabla 15).

13.    Tan pronto identifique la falla al control viral, realice los puntos anteriores y tome acciones: mejorar la adherencia y/o cambiar a un esquema de rescate. Actúe con el menor retraso posible para evitar la selección y acumulación de variantes virales con cada vez más mutaciones de resistencia.

14.    Tenga presente que puede solicitar asesoría a un comité asesor especializado.

ACTG, por sus siglas en inglés: Cuestionario de adherencia del grupo clínico de sida de Estados Unidos de América

Si la carga viral está por encima de 50 y por debajo de 200 copias/ml (viremia de bajo nivel):

1.     Mida y asegure que la adherencia sea mayor del 95%.

2.     Repita la carga viral al mes de haber logrado una óptima adherencia.

3.     Considere coinfecciones como tuberculosis, hepatitis B, C o sífilis

4.     Continúe la vigilancia virológica con CV cada 6 meses.

5.     Si después de 12 meses persiste la viremia entre 50 y 200 copias/ml, consulte a un comité especializado.

Si la carga viral está entre 200 y 1,000 copias/ml:

1.     Mida y asegure que la adherencia sea mayor del 95%.

2.     Repita la carga viral al mes de haber logrado una óptima adherencia.

3.     Si persiste la falla virológica considere lo más pronto posible un cambio empírico basado en el tipo de esquema fallido y en las razones de cambios previos (tabla 20).

Si la carga viral está repetidamente por encima de las 1,000 copias/ml:

1.     Mida y asegure que la adherencia sea mayor del 95%.

2.     Realice genotipo viral.

3.     Si no se identifican mutaciones de resistencia, insista en que haya un óptimo apego, averigüe intolerancia a los ARV e insista en conocer las causas del incumplimiento, de preferencia con el apoyo de un equipo multidisciplinario.

4.     Si se identifican una o más mutaciones de resistencia, diseñe y cambie lo más pronto posible a un esquema de rescate basado en las mutaciones de resistencia identificadas y en las razones de cambios previos. De ser necesario, consulte a comité especializado.

Tercer ARV en el esquema fallido	Genotipo		Rescate con:
SE RECOMIENDA QUE EN TODAS LAS FALLAS AL CONTROL VIRAL SE SOLICITE GENOTIPO, SIN RETRASAR EL RESCATE Y AJUSTAR ACORDE AL RESULTADO DE ESTE ESTUDIO Si considera necesario, solicite oportunamente la asesoría por el comité correspondiente

EFV o NVP*	Sin genotipo o en espera de resultado		TAF/FTC o TDF/XTC o TDS3/FTC4	Etalonato de Darunavir 800 mg/cobi QD (BIII)* o Darunavir ó Etalonato de Darunavir 800 mg *+r 100 mg QD (BI) o LPV/r (AI)
	Cambiar acorde al resultado del genotipo, favoreciendo un esquema más simple y tolerable	Al menos un ITRAN activo	Eje con 2 ITRAN	DTG (BI) o Etalonato de Darunavir 800 mg /cobi QD (BIII) o Darunavir ó Etalonato de Darunavir 800 mg + r 100 mg QD * (BI)
		Ningún ITRAN activo	Eje con 2 ITRAN + LPV/r (AI)
			Solicitar al comité asesor LPV/r + RAL (AI)

SQV+r o ATV+r o LPV/r o Darunavir o Etanolato de Darunavir +r	Realizar genotipo y reforzar adherencia	Genotipo sin mutaciones o solo compromiso de 3TC/FTC	TAF/FTC o TDF/XTC o TDS/FTC	Etalonato de Darunavir 800 mg/cobi QD*(BIII) o Darunavir ó Etalonato de Darunavir 800 mg +r 100 mg QD *(BIII)
		Genotipo con mutaciones en gen de la proteasa	Solicite oportunamente la asesoría por el comité correspondiente
EVG o DTG o RAL	Se recomienda que en todas las fallas a un esquema con inhibidor de la integrasa se solicite, adicional al genotipo convencional, el estudio del gen de la integrasa
	Con resultado del genotipo**		TAF/FTC o TDF3/XTC o TDS3/FTC	Etalonato de Darunavir 800 mg/cobi QD*(BIII) o Darunavir ó Etalonato de Darunavir 800 mg + r 100 mg QD *(BIII) o LPV/r (BIII)
	Sin genotipo o en espera de resultado
* Utilizar Darunavir o Etanolato de Darunavir 600 mg + r 100 mg BID si el paciente tiene carga viral con más de 100 mil copias/ml o si no está disponible Etalonato de Darunavir/cobi o tabletas de Darunavir o Etanolato de Darunavir 400 mg. **No hay evidencia publicada de la eficacia y durabilidad del rescate con DTG en estas circunstancias. Consultar el algoritmo de la Universidad de Stanford, disponible en https://hivdb.stanford.edu/ No introduzca un nuevo ARV con posibilidades de resistencia cruzada (ej. EVGDRAL). La meta de control viral con el esquema de rescate deberá ser la misma definida para el tratamiento inicial. QD: una vez al día; BID: dos veces al día;; DTG: dolutegravir; FTC: emtricitabina; cobi: cobicistat; ITRAN: inhibidor de la transcriptasa reversa análogo de nucleós(t)ido; qd: una vez al día; RAL: raltegravir; r: ritonavir como refuerzo; Etanolato de Darunavir/cobi: Etanolato de Darunavir 800 mg coformulado con 150 mg de cobicistat; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: Tenofovir disoproxil succinato; XTC: emtricitabina o lamivudina; 3TC:lamivudina: FTC emtricitabina.

1.     Disponer de una historia completa de los esquemas de ARV incluyendo las razones de los cambios (simplificación, falla al control viral, falta de apego y sus determinantes, tipo de intolerancia y de toxicidad a los medicamentos, interacciones farmacológicas, coinfecciones, desabasto, etc.)

2.     Realizar un ensayo genotípico de resistencia, y de ser necesario tropismo, cuando el paciente se encuentre recibiendo el tratamiento en falla. Mientras se inicia el esquema de rescate, el paciente se puede mantener en contención (comúnmente monoterapia con 3TC o FTC) para evitar la acumulación de mutaciones de resistencia.

3.     No se recomienda la toma de pruebas de resistencia cuando el paciente haya suspendido su tratamiento, ya que esto puede llevar a errores de interpretación, es decir, la subestimación de la resistencia por la no identificación de variantes virales (minoritarias) con mutaciones que afectan la actividad de los ARV. En caso de contar con ensayos previos, se deberán evaluar conjuntamente.

4.     Con base en lo anterior, diseñar y prescribir un esquema de rescate con al menos dos, y de preferencia tres agentes totalmente activos. Siempre que sea posible, debe procurarse que uno de ellos sea un inhibidor de proteasa.

5.     Vigilar estrechamente sus efectos indeseables y la respuesta virológica.

6.     Si solo existe un ARV totalmente activo como opción terapéutica, se recomienda reservar esta opción para asociarlo en un futuro con medicamentos activos (no disponibles o en proceso de aprobación) y prescribir temporalmente un esquema de contención, mientras se espera la asesoría del comité.

7.     Cuando la supresión viral no es completa con las opciones disponibles se recomienda agregar medicamentos como lamivudina o emtricitabina, aunque ya hayan demostrado no tener actividad, debido a que presionan al predominio de cepas virales con una capacidad de replicación viral baja; esto puede controlar el descenso de CD4.

8.     Procurar y vigilar que la adherencia a la toma de medicamentos sea de por lo menos el 95%; no es raro que el esquema de rescate avanzado sea la última opción eficaz.

Situación

Recomendación

Comentarios

Infección crónica previo a TAR	Evaluar (BII)	Acorde a factores de riesgo individuales y prevalencia poblacional
Infección aguda	Realizar(AII)	Determinar transmisión de cepas resistentes.
Infección crónica	Evaluar (BII)	Determinar transmisión de cepas resistentes, en especial en situaciones de alta probabilidad.
Embarazo	Realizar(AI)	Guiar decisiones terapéuticas, de preferencia antes de inicio del tratamiento
Falla virológica en tratamiento	Realizar(AI)	Para guiar decisiones terapéuticas. En especial en pacientes con fallas múltiples.
Supresión virológica subóptima después de inicio TAR	Evaluar(AII)	Guiar decisiones terapéuticas ante la posibilidad de mal apego, resistencia transmitida, etc.
Más de 4 semanas después de suspender tratamiento	No realizar(BI)	Subestimación de la presencia de mutaciones.
Con CV menores a 1,000 copias/ml.	No realizar(AI)	Insuficiente material genético para amplificar.

·  La CV debe medirse antes del inicio del tratamiento, a las 12 y 24 semanas del inicio o cambio de la TAR y, posteriormente, cada cuatro meses hasta constatar la supresión persistente de la viremia por debajo de las 50 copias/ml durante un mínimo de un año.

·  La cuenta absoluta y porcentual de células CD4 debe medirse cada tres o cuatro meses tras el inicio de TAR, particularmente en pacientes con cuentas menores a las 200 células/mm3, para determinar la necesidad de inicio o suspensión de la profilaxis primaria (o secundaria) de infecciones oportunistas.

·  Una vez suprimida la viremia durante un año, si la cuenta de célulasCD4 es mayor a las 350 células/mm3 y el o la paciente tiene buen apego con la toma de los ARV, la CV y el conteo celular pueden realizarse a intervalos de hasta 6 meses.

·  Si se detecta viremia persistente por encima de las 200 copias/ml, estando la persona bajo TAR, consultar la sección de falla viral.

·  Si tras el diagnóstico de la infección por VIH, la persona no inicia el TAR, el seguimiento del conteo de células CD4 deberá realizarse cada cuatro meses para detectar oportunamente la urgencia de comenzar la terapia, así como de la profilaxis de infecciones oportunistas.

·  El monitoreo de otras subpoblaciones linfocitarias (tal como las células T CD8) no ha probado tener una utilidad clínica y no se recomienda su medición rutinaria.

1.     Revisar cuidadosamente toda la historia de TAR de la persona y determinar la causa de los cambios (falla al control viral, intolerancia, toxicidad, deseo de la persona, etc.)

2.     Tratar de cambiar medicamentos de difícil administración o habitualmente con mayor intolerancia (ej. enfuvirtida).

3.     Evitar cambiar a medicamentos cuya actividad pudiera ya estar comprometida por la presencia documentada (o sospechada) de mutaciones virales de resistencia, o por sospecha de resistencia viral cruzada, en caso de falla previa a medicamentos de la misma clase.

4.     Evitar interacciones medicamentosas importantes (ej. rifampicina).

5.     Cambiar un solo medicamento cuando existe un efecto adverso específico a un ARV (este cambio puede ser intraclase o por medicamentos de otro grupo o mecanismo de acción).

6.     Cambiar, de preferencia, de un medicamento de menor barrera genética a la resistencia a uno que tenga mayor, o al menos la misma barrera.

7.     Cuando el cambio sea por un medicamento con menor barrera genética a la resistencia se debe asegurar que los otros medicamentos del esquema sean completamente activos y tomar en cuenta la posibilidad de mutaciones virales «archivadas».

8.     Cuando se requiera asesoría sobre cambio de esquema puede solicitarla al comité correspondiente.

9.     La educación del paciente es fundamental en el contexto de la necesidad de un alto nivel de adherencia al nuevo esquema de tratamiento.

Esquema o ARV usados		Sugerencia de cambio
Cambio a medicamentos coformulados
TDF + FTC		Cambio a TDF/XTC o TDS/FTC o TAF/FTC coformulados
ABC + 3TC		Cambio a ABC/3TC coformulados
TDF + FTC + EFV		Cambio a TDF/FTC/EFV ó TDS/FTC/EFV coformulados
ABC/3TC + DTG		Cambio a ABC/3TC/DTG
Darunavir o Etalonato de Darunavir 800 mg QD +r		Cambio a Etanolato de Darunavir/cobi
Cambio de ARV por optimización de esquemas actualmente no recomendados
En 1° línea o sin falla previa	ATV+r o LPV/r o ZDV/3TC o NVP	Cambio a esquemas recomendados de tableta única (Ver tabla 8)
Combinación de dos IP reforzados (ej. LPV/r + ATV o SQV)		Se recomienda un solo IP/r reforzado y agregar uno o dos medicamentos con actividad completa. Evaluación por un comité asesor especializado

ABC: abacavir; ATV: atazanavir; EFV: efavirenz; FTC: emtricitabina; LPV: lopinavir; NVP: nevirapina; QD: una vez al día; RAL: raltegravir; r: ritonavir como refuerzo; SQV: saquinavir; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: Tenofovir disoproxil succinato; XTC: emtricitabina o lamivudina; ZDV: zidovudina; 3TC: lamivudina; FTC: emtricitabina

Evento adverso o tóxico existente o potencial	ARV responsables	Sugerencia de cambio	Comentarios
Recordar hacer reporte de eventos adversos
Alteraciones de SNC, efectos neuropsiquiátricos: somnolencia, ideas suicidas, alteraciones sueño, depresión, alteraciones cognitivas	EFV	Coformulación de EVG y DTG o RAL	Previa evaluación por un comité asesor especializado.
		Etanolato de Darunavir /cobi o Darunavir ó Etalonato de Darunavir +r

Disminución significativa de la densidad mineral ósea (Z o T score menos de 2) o fracturas patológicas	TDF TDF/XTC TDS/FTC	ABC o ABC/3TC o TAF/FTC	Determinar la repercusión clínica. Si hay infección crónica activa por VHB cambiar el TDF y agregar otro agente activo para VHB (ej. entecavir).
Efectos gastrointestinales: nausea, diarrea	LPV/r Otros IP/r	IP/r con menor dosis de ritonavir (ATV+r, Darunavir ó Etalonato de Darunavir +r o Etanolato de Darunavir/cobi en una dosis al día) o INNTR	Hacer cambio solo en pacientes sin historia de falla al control viral; de lo contrario, solicitar asesoría por el comité adhoc.
		EVG coformulado, DTG, RAL
Dislipidemia: ·  Hipertrigliceridemia (>500 mg/dl) con o sin LDL elevados ·  Hipercolesterolemia (LDL >130 mg/dl) persistente a pesar de dieta e hipolipemiantes eficaces.	IP/r	IP/r con menor dosis de ritonavir o un inhibidor de integrasa, previa evaluación por un comité asesor especializado.
	EFV
Eventos cardiovasculares o riesgo de los mismos(>20% en 10 años de acuerdo a escala de Framingham)	ABC	TDF o TDS o TAF
	LPV/r	A un inhibidor de proteasa reforzada o un inhibidor de integrasa, previa evaluación por un comité especializado.
Diabetes Mellitus	LPV/r	IP/r con menor dosis de ritonavir o INNTR	Los resultados de los cambios por esta causa han sido inconsistentes. Evaluar otros factores (ej. obesidad). RAL previa evaluación por un comité asesor especializado.

Lipohipertrofia

Otros IP/r

IP/r con menor dosis de RTV o INNTR

No existe evidencia clínica de que el cambio revierta los efectos. Darunavir o Etalonato de Darunavir +r o RAL, previa evaluación por un comité asesor especializado.

Daño renal	TDF o TDS	ABC	De preferencia, hacer el cambio temprano. Darunavir o Etalonato de Darunavir +r o RAL, previa evaluación por comité asesor especializado.
	LPV/r	INNTR
Reacción de hipersensibilidad	ABC	TDF o TDS o TAF	Esta reacción es rara en México por factores genéticos. De sospecharse no utilizar nuevamente ABC. Descartar reacción por hipersensibilidad a otros medicamentos.
Endurecimiento de piel y tejido subcutáneo por inyecciones repetidas	T-20	RAL o DTG	Evaluación por un comité asesor especializado. En el caso de cambio a maraviroc éste solo se realiza si el tropismo viral es R5.
EFV: efavirenz; IP: inhibidor de proteasa; r: ritonavir; RAL: raltegravir; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: tenofovir disoproxil succinato; FTC: emtricitabina; ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; ATV: atazanavir; VHB: virus de hepatitis B; ZDV: zidovudina; IP/r: inhibidores de proteasa reforzados con ritonavir LPV: lopinavir; ATV: atazanavir; T-20: enfuvirtida.

ARV	Medicamentos con los que interactúa	Cambio o manejo sugerido
ZDV	Ribavirina e Interferón pegilado alfa- 2a	Cambiar ZDV por TDF o TDS o ABC cuando sea posible de acuerdo con el historial de tratamientos. De no ser posible, se debe de pensar en medicamentos de otras clases.
IP/r	Rifampicina	De ser necesario continuar con IP/r solo usar LPV/r a dosis de 400mg c/12 h del RTV. Sustituir por EFV o RAL o 3 o 4 nucleósidos. Estos cambios pueden ser solo durante el tiempo de duración del tratamiento con rifampicina o prolongarse de acuerdo con la situación de la persona.
ATV+r	Inhibidores de bomba de protones	De ser necesarios, por enfermedad ácido-péptica persistente, se recomienda cambiar a LPV/r o Darunavir ó Etalonato de Darunavir +r.
NVP	Rifampicina	EFV
Maraviroc	Rifampicina	Evaluación por un comité asesor especializado.
ZDV: zidovudina; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: tenofovir disoproxil succinato; ABC: abacavir; IP/r: inhibidores de proteasa reforzados con ritonavir; LPV: lopinavir; r: ritonavir; EFV: efavirenz; RAL: raltegravir; ATV: atazanavir; INNTR: inhibidor no nucleósidos de la transcriptasa reversa; NVP: nevirapina.

De los pacientes		Del personal de salud	Del tratamiento
Características	Actitudes

-      Ausencia de apoyo social o familiar. -      Bajo nivel socioeconómico. -      Bajo nivel escolar. -      Vivienda inestable. -      Uso activo de drogas. -      Alcoholismo. -      Comorbilidad psiquiátrica (ej. Depresión). -      Mala calidad de vida relacionada con la salud. -      Falta de conocimientos y creencias erróneas acerca de la enfermedad y de su tratamiento. -      Edad. -      Sexo. -      Dificultad de acceso a los servicios médicos. -      Condición migrante. -      Religión. -      Discriminación de género. -      Orientación sexual. -      Condición indígena.	-      Desconfianza u hostilidad hacia las y los profesionales de la salud. -      Escepticismo sobre la utilidad, eficiencia o seguridad del tratamiento. -      Exageración del temor a los efectos adversos del tratamiento. -      Vergüenza (estigma social). -      Fatalismo (pesimismo sobre el pronóstico). -      Percepción de invulnerabilidad. -      Baja autoestima. -      Insatisfacción con la atención médica o en la relación con su médico/a. -      Incapacidad de anticipar las soluciones a circunstancias no rutinarias (ej. Viajes, eventos sociales).	-      Falta de interés por la enfermedad y sus retos. -      Insuficientes conocimientos acerca de la enfermedad y su tratamiento. -      Homofobia. -      Insatisfacción laboral. -      Estilo de interlocución autoritaria o prepotente hacia las y los pacientes. -      Falta de disposición para interactuar y escuchar a las y los pacientes. -      Actitud distante o impersonal. -      Inaccesibilidad para la consulta y resolución de dudas, inquietudes, problemas, del paciente. -      Prejuicios. -      Desabasto de recursos. -      Misoginia. -      Falta de consentimiento informado de la persona para la aceptación del tratamiento antirretroviral.	-      Número de pastillas. -      Frecuencia de dosificación. -      Restricciones alimentarias. -      Efectos adversos. -      Interacciones farmacológicas. -      Afectación del estilo de vida.
Factores asociados a problemas de apego en población infantil
-      Cuidador/a primario: Estadios avanzados de la enfermedad (sida), falta de compromiso con su propia salud; fallecimiento de la madre, padre o cuidador primario; adicciones. -      Falta de revelación del diagnóstico a la niña o niño acorde a la edad. -      Transición a clínica de personas adultas, etapa de adolescencia per se, el miedo y negación del diagnóstico por parte de sus cuidadores/as o del o la adolescente. -      Adicciones en adolescentes. -      Cronicidad de la enfermedad. -      Comorbilidades. -      ARV: Formulaciones limitadas, sabor desagradable de soluciones, número de dosis a administrar, tamaño de las cápsulas.

Factores	Causas potenciales de incumplimiento	Intervenciones potencialmente eficaces
Sociales, económicos, educativos	-      Falta de apoyo social o familiar. -      Escasos recursos. -      Bajo nivel educativo.	-      Buscar alianzas con familiares y compañeras/os. -      Conocer las necesidades socioeconómicas. -      Acercar a las y los pacientes con organizaciones civiles o comunitarias. -      Proveer educación médica a la persona con explicaciones claras, precisas y comprensibles. -      Sensibilizar y concientizar a las comunidades sobre el estigma y la discriminación relacionados con el VIH. -      Apoyar a mujeres para reivindicar sus derechos de salud sexual y reproductiva. -      Identificación y atención de la violencia intrafamiliar.

Sistema asistencial	-      Falta de recursos. -      Atención masificada e impersonal. -      Ausencia de coordinación entre diferentes servicios de apoyo a la asistencia. -      Insuficiente capacitación al personal médico en TAR. -      Falta de accesibilidad. -      Falta de pericia para lograr una relación personal positiva entre médico/a y paciente.	-      Procurar una asistencia continua y de fácil acceso. Personas asintomáticas, con CV persistentemente indetectable y sin factores de riesgo para baja adherencia pueden ser evaluados en intervalos de 3-4 meses para evaluación médica rutinaria y monitoreo de estudios paraclínicos. (BIII) -      Formar un equipo multidisciplinario eficiente (personal médico, de psicología, de trabajo social, etc.) -      Asegurar recursos materiales y humanos, suficientes y coordinados. -      Educación médica continua. -      Impartir entrenamiento sólido en TAR y en atención digna a las personas. -      Plantear terapia directamente observada en determinadas circunstancias. -      Información clara sobre su derecho a una salud sexual y reproductiva libre de prejuicios.
Relacionados con el tratamiento	-      Efectos adversos, sabor desagradable, tamaño y número de tabletas y dosis diarias. -      Falta de adaptabilidad a la vida rutinaria dela persona. -      Falta de adaptación a las preferencias y necesidades de la persona.	-      Simplificar el régimen terapéutico. -      Individualizar el tratamiento. -      Atender comorbilidades, preferencias, interacciones. -      Adoptar técnicas especiales para la toma de la medicación. -      Indagar acuciosamente la posibilidad de intolerancia a medicamentos. -      Desarrollar mecanismos proactivos y de reacción temprana (v.gr. anticipación y manejo oportuno de efectos adversos). -      Indagar sobre cambios hormonales (menopausia, cambios en la libido, uso de tratamientos hormonales).

Relacionados con la persona	-      No aceptación o negación del diagnóstico. -      Rechazo o desconfianza al tratamiento (creencias y actitudes). -      Olvidos y barreras. -      Insuficiente comprensión de la enfermedad y su tratamiento. -      Insuficiente comprensión de los verdaderos riesgos y beneficios de la terapia. -      Comorbilidad psiquiátrica. -      Uso y abuso de drogas.	-      Evaluar y mejorar la relación y la comunicación entre pacientes y profesionales de la salud. -      Consensuar el plan terapéutico, haciendo partícipes a las y los pacientes de las decisiones. -      Retroalimentar el buen cumplimiento compartiendo con la persona la mejora de los indicadores (carga viral y conteo de células CD4). -      Informar detalladamente sobre riesgos y beneficios del tratamiento. -      Asociar la toma de medicamentos con actividades cotidianas. -      Adoptar técnicas especiales de ayuda para el cumplimiento (diarios de medicación, alarmas, mensajes electrónicos, etc.). -      Proveer información detallada de las consecuencias médicas del incumplimiento. -      Dar información verbal y escrita. -      Verificar la correcta comprensión de los mensajes médicos. -      Alargar el tiempo de la consulta. -      Buscar y ofrecer esquemas de ARV alternativos, en caso de intolerancia. -      Derivar para intervención profesional especializada si se detecta patología psiquiátrica.
En menores de edad*		-      Prescribir el menor número de dosis posibles, adecuar la toma de medicamentos al horario habitual de la niña o niño. -      Simplificar los esquemas empleando coformulados de acuerdo con la edad, entrenamiento de deglución de tabletas a mayores de 5 años, adiestramiento al cuidador primario y al paciente acerca de la administración y almacenamiento de los medicamentos entre otros. -      Iniciar la revelación del diagnóstico a partir de los 8 años de edad, de acuerdo con su desarrollo neurocognitivo e involucrarlo en forma activa en la toma de decisiones y recomendaciones durante la consulta. (BIII) -      Es muy importante el seguimiento, sobre todo en los primeros meses de inicio del tratamiento antirretroviral. Durante el primer mes, evaluar a las personas más frecuentemente.
*Se recomienda identificar al menos a dos personas como cuidadoras primarias en cada familia, dado que se requiere una persona disponible las 24 horas para el manejo de la niña o niño. En caso de que la persona que funge como cuidadora primaria principal no pueda realizar estas actividades, la segunda persona lo apoyará.(BII)

Acciones a realizar
1	Identificar	A las personas responsables del cuidado del paciente.
2	Verificar	Presentación de los medicamentos para individualizar en cada paciente.
3	Capacitar e informar	Al cuidador primario sobre el tratamiento indicado y eventos adversos.
4	Involucrar	A los pacientes con su tratamiento mediante el manejo de información de acuerdo a la edad.
5	Determinar	El conteo total/porcentaje de linfocitos CD4, así como carga viral en todas las personas con VIH.

Categoría	Criterios
Sintomatología leve	Niñas o niños con dos o más de las siguientes condiciones, pero sin ninguna de las consideradas en la categoría moderada: -      Linfadenopatías (=0.5 cm en más de dos sitios; bilateral en un sitio). -      Hepatomegalia. -      Esplenomegalia. -      Dermatitis. -      Parotiditis. -      Infección respiratoria superior persistente o recurrente (sinusitis u otitis media).
Sintomatología moderada	-      Anemia (Hb<8mg/dl), neutropenia (<1,000 células/mm3) o trombocitopenia (<100,000 células/mm3) que persisten más o igual a 30 días. -      Un episodio de meningitis bacteriana, neumonía o sepsis. -      Candidiasis orofaríngea, mayores de 6 meses, persiste >2 meses. -      Miocardiopatía. -      Infección por CMV que inicia <1 mes de edad. -      Diarrea recurrente o crónica. -      Hepatitis. -      Estomatitis recurrente por virus del herpes simple (VHS), más de dos episodios en un año. -      Bronquitis, neumonitis o esofagitis por VHS de inicio antes del primer mes de edad. -      Herpes zoster que incluye más de un dermatoma o dos, o más episodios. -      Leiomiosarcoma. -      Neumonía intersticial linfoidea o complejo de hiperplasia linfoidea pulmonar. -      Nefropatía. -      Nocardiosis. -      Fiebre de al menos un mes. -      Toxoplasmosis que inicia antes de un mes de edad. -      Varicela complicada o diseminada.

Estadio 3 Enfermedades oportunistas definitorias de SIDA

-      Infección bacteriana grave, múltiple o recurrente (en niños <6 años). -      Candidiasis esofágica o pulmonar (bronquio, tráquea, pulmones). -      Cáncer cervical invasivo (= 6 años). -      Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar. -      Criptococosis extrapulmonar. -      Criptosporidiosis o isosporidiosis, crónica intestinal que persista por más de un mes. -      Enfermedad por CMV que inicia después del primer mes de vida, en un sitio diferente del bazo, hígado o ganglios linfáticos. -      Retinitis por CMV (con pérdida de la visión). -      Encefalopatía atribuible a VIH. -      Infección por VHS con úlceras mucocutáneas que persistan más de un mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis en niñas o niños mayores de un mes de edad. -      Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar. -      Sarcoma de Kaposi. -      Linfoma primario en el cerebro. -      Linfoma de Burkitt, inmunoblástico o de células grandes, de células B o de fenotipo inmunológico desconocido. -      Mycobacterium tuberculosis en cualquier sitio, pulmonar, diseminado o extrapulmonar. -      Mycobacterium, otras especies o especies no identificadas, diseminadas o extrapulmonares. -      Complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium kansaii, diseminada o extrapulmonar. -      Neumonía por Pneumocystis jirovecii. -      Neumonía recurrente (>6 años) -      Leucoencefalopatía multifocal progresiva. -      Septicemia por Salmonella, recurrente. -      Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes de edad. -      Síndrome de desgaste atribuible a VIH.

*Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Diagnosis of HIV infection in infants and children. March 5, 2015, C1-C10.

Categorías inmunológicas		<1 año		1 a<6años		> 6 años
		células/ml	%	células/ml	%	células/ml	%
1	Sin evidencia de supresión	>1,500	>34	>1,000	>30	>500	>26
2	Supresión moderada	750 a 1,499	26 a 33	500 a 999	22 a 29	200 a 499	14 a 25
3	Supresión grave	<750	<26	<500	<22	<200	<14
Actualmente se considera de mayor valor pronóstico la cuenta total de CD4 que el porcentaje, independientemente de la edad. U.S Department of Health and Human Services, CDC. Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection, United States. MMWR 2014; 63:1-11

·  Rechazo al diagnóstico y al manejo antiretroviral

·  Problemas de dinámica familiar que no garanticen la adherencia al TAR

·  Ausencia de cuidador primario

En cualquiera de las siguientes circunstancias:

·  Disminución de linfocitos CD4+

·  Desarrollo de enfermedades oportunistas definitorias de estadio III

·  Aumento de la carga viral

Iniciar TAR	Priorizar	Se podría diferir (ver tabla 28)
A todos, (AI) independientemente de síntomas, estado inmune o carga viral	< 12 meses (AII)	·  Asintomáticos o síntomas leves (BIII) y ·  Sin inmunosupresión (BIII)
	Enfermedades oportunistas definitorias de Estadio 3 (AI)
	Inmunosupresión Categoría 3 (AI)

RN hasta < 14 días

Preferido NVP + 2 INTR

Alternativo RALa + 2 INTR
> 14 días a < 3 años	Preferido LPV/r (AI) + 2 INTRb
	Alternativoa,b NVP + 2 INTR (en caso de no tolerar LPV/rb y sin exposición materna a profilaxis con NVP, o recién nacida/o con profilaxis a la misma) (BII) RAL (AII)a + 2 INTR
>3 años a < 12 añosf	1 IP/r + 2 INTR	Preferido LPV/r (AI) ATV/r (BII) > 3 años
		Alternativo Etanolato de Darunavir/r (AI) en dos dosis al día, >12 años y 40 kg.
	1 INNTR + 2 INTR	Preferido EFVc + 2 INTR (AI)
	1 II + 2 INTR	Alternativo RAL (AII)c DTG (AI) en > 6 años y > 30 kg d EVG coformulado , > 12 años y > 35 kge
Esqueleto (backbone)	INTR	Preferido ZDV + XTC(AI), desde RN a 6 años ABC + XTC(AI) > 3 meses TDF + XTC > 12 años con Tanner III (BII) y IV o V(AI) Alternativo TDF + XTC, >2 años y adolescentes Tanner 1 o 2 con resistencia a otros INTR, coinfecciones VHB, o en aquéllos que se desee una dosis al día y ABC no sea una opción. ZDV + ABC (> 3 meses)
Esquemas NO recomendados	NVP en adolescentes con CD4 >250

LPV: lopinavir; r: ritonavir; INTR: inhibidor nucleósido de la transcriptasa reversa; NVP: nevirapina; IP: inhibidor de proteasa; ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; FTC: Emtricitabina; ATV: atazanavir; INNTR: inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa; EFV: efavirenz; ZDV: zidovudina; II: inhibidor de integrasa; TDF: tenofovir disoproxil fumarato, XTC: emtricitabina o lamivudina. aRAL + 2 ITRAN, a partir de 2 semanas de edad, siempre y cuando se cuente con la presentación adecuada a cada grupo de edad (granulado hasta los 2 años, tabletas masticables en >2 años, en pacientes con capacidad de deglutir tabletas de 400 mg (>25 kg) o tuberculosis, hiperlipidemias, hijos de madres experimentadas a ARVs con sospecha o resistencia confirmada a LPV/r o INNTR. b >2 semanas (posnatal) y > 42 semanas de edad gestacional cDe preferencia con genotipo de resistencia basal. d Coformulación de ABC/DTG/3TC puede indicarse en >30 kg e EVG/COBI/FTC/TAF f Pacientes mayores de 12 años y con Tanner 4 o 5 referirse a la tabla de tratamiento de adultos, Darunavir o Etanolato de Darunavir, RAL,EVG, DTG requieren autorización por los comités correspondientes.

Nombre	Presentaciones	Dosis		Observaciones
Zidovudina (ZDV)	Solución: 50mg/5ml Cápsula: 250mg Solución IV: 200mg/100 ml	-      RN<35 SDG: 2mg/kg/12 h VO por 2 semanas después 3mg/kg/ 12h VO por 4 semanas. -      RN de término ž  VO: 4mg/kg/12h ž  IV: 3mg/kg/12h -      Niñas/os (6 semanas a 18 años): 240mg/m2SC/dosis c/12 h VO -      Adolescentes: 250mg c/12h o 300 mg c/12h en presentación coformulada con 3TC		Anemia, granulocitopenia, miopatía, hepatotoxicidad. D** Ganciclovir, TMP/SMZ, Interferón-alfa, Aciclovir, Fluconazol, Ácido Valproico, DFH, Cimetidina, Rifampicina, Rifabutina, Ribavirina. iPuede ser tomada con alimentos, debe ajustarse en falla renal y hepática.
Didanosina (ddI)	Tableta: 250, 400mg	-      RN < 90 días: 50mg/m2SC/dosis c/12 h VO -      Niñas/os: 90-120mg/m2SC/dosis c/12 h VO        (límites: 90-150 mg) -      Adolescentes: ž  > 60 kg: 400 mgc/24 h ž  < 60 kg: 250 mg c/24 h		Vómito, diarrea, dolor abdominal, neuropatía periférica, hiperuricemia, hepatitis, pancreatitis. DDelavirdina, IP iEn ayuno, una hora antes o dos horas después de los alimentos ***
Lamivudina (3TC)	Solución: 10mg/ml Tableta: 150mg	-      RN <30 días: 2 mg/kg/dosis c/12 h VO -      Niñas/os: 4 5 mg/kg/dosis c/12 h VO -      Niñas/os Tabletas: -      14kg - <20kg ½ tab C/12 h VO (total 150mg) -      >20kg - <25kg ½ tab mañana y 1 tab noche VO (total 225 mg) -      >25 kg 1 tab C/12 h VO (total 300 mg) -      Adolescentes: ž  > 50 kg: 150mg c/12 h VO ž  < 50 kg: 4mg/kg/dosis c/12 h VO máx. 150 mg		Diarrea, vómito, exantema, neuropatía periférica, pancreatitis, hepatitis, neutropenia. D TMP/SMZ. i Puede darse con alimentos, ajustar en falla renal.
Abacavir (ABC)	Solución: 20mg/ml Tableta: 300 mg	-      Niñas/os >3 meses: 8 mg/kg/dosis c/12 h -      Niñas/os tabletas: -      14kg - <20kg ½ tab c/12 h VO (total 300mg) -      >20kg -<25 kg ½ tab mañana y 1 tab noche VO (total 450 mg) -      > 25 kg 1 tab C/12h VO (total 600 mg) -      Adolescentes: máximo 300 mg c/12 h o 600 mg c/24 h VO		Fatiga, vómito, hipersensibilidad (Determinar alelo HLA B 5701), fiebre. D No significativas. i Puede darse con alimentos, vigilar en pacientes con falla hepática.

Emtricitabina (FTC)	Solución: 10 mg/ml Cápsula: 200 mg		-      Niñas/os de 0 - < 3 meses: ž  3 mg/kg VO cada 24 h -      Niñas/os >3 meses: ž  <33 kg: Sol. 6 mg/kg/dosis c/24 h VO (máx. 240 mg) ž  >33 kg: cápsula 200 mgc/24 h VO	Cefalea, diarrea, náusea, exantema, hiperpigmentación, neutropenia y acidosis láctica. D No significativas. i Puede darse con alimentos.
Tenofovir disoproxil fumarato (TDF)	Tableta: 300 mg		-      2 a 12 años: 8 mg/kg/dosis c/24 h VO -      Niñas/os >12 años: 300 mg c/24 h VO	Nausea, diarrea, vómito. Toxicidad ósea como osteomalacia, disminución de densidad mineral y alteraciones renales como calciuria, proteinuria, glucosuria, fosfaturia. Acidosis láctica.

Tenofovir alafenamida (TAF)	Tabletas TAF 25 mg/Emtricitabina 200 mg	-      > 12 años y > 35 kg de peso: ž  1 tab cada 24 VO	Astenia, cefalea, diarrea, nausea, aumento de lípidos séricos, contraindicado en insuf. renal (depuración < 30ml/minuto)
Efavirenz (EFV)	Tableta: 600 mg	-      Niñas/os >3 años: ž  10 a <15 kg: 200 mg/kg/24 h VO ž  15 a <20 kg: 250 mg/kg/24 h VO ž  20 a <25 kg: 300 mg/kg/24 h VO ž  25 a <32.5 kg: 350 mg/kg/24 h VO ž  32.5 a <40 kg: 400 mg/kg/24 h VO -      >40 kg: 600 mg/kg/24 h VO	Exantema. A nivel de SNC: vértigo, somnolencia, sueño anormal, psicosis. Potencialmente teratogénico no se recomienda en el 1er. Trimestre del embarazo.
Nevirapina (NVP)	Suspensión: 10 mg/ml Tableta: 200 mg	-      Recién nacidos < 2 semanas, profilaxis: (consultar tabla 45 y 46)        Tratamiento: -      Niñas/os > 1 mes a <8 años: 200 mg/m2SC dosis VO c/12 h (máx. 200 mg) -      Niñas/os >8 años: 120150 mg/m2SC dosis VO c/12 h (máx. 200 mg)	Exantema, Hepatitis, incluyendo necrosis hepática, hipersensibilidad con falla multisistémica. i Iniciar una dosis al día por dos semanas y posteriormente incrementar a dos dosis al día.
Etravirina (ETR)	Tableta: 100 mg, 200 mg	-      Niñas/os >6 años y adolescentes: ž  16 a <20 kg: 100 mg c/12 h VO ž  20 a <25 kg: 125 mg c/12 h VO ž  25 a <30 kg: 150 mg c/12 h VO -      >30 kg: 200 mg c/12 h VO	Exantema, reacciones de hipersensibilidad con falla hepática. iAdministrar después de las comidas.
Ritonavir (RTV)	Solución: 80 mg/ml TAB: 100 mg	-      RN: En estudio (ACTG 354). Se recomienda coformulado con Lopinavir a partir de los 14 días de vida. -      Adolescentes: 100 mg c/12 o 24h VO dependiendo del IP con el que se utilice.	Cefalea, vómito, diarrea, dolor abdominal, parestesias, hepatitis, sangrados, pancreatitis, hiperglicemia. D Induce citocromo P450 3A4, Meperidina, Diazepán, Aztemizol, Cisaprida, Triazolam, Midazolam, Rifampicina, Rifabutina, Estradiol, Carbamacepina, Fenobarbital, Dexametasona, DFH, Digoxina, NFV, SQV. i Con alimentos, separar 2 h de ddI, refrigerar (2º-8º).
Lopinavir /ritonavir (LPV/r)	Solución: LPV/r 80/20 mg/ml Tableta: LPV/r 200/50 mg Tableta pediátrica: LPV/r 100/25 mg	-      RN: Se recomienda coformulado a partir de los 14 días de vida. -      Niñas/os > 14 días 12 meses -     300 mg/75 mg/m2 SC/dosis c/12 h VO o       16mg/4 mg/kg dosis c/12 h VO -      Niñas/os > 12 meses a 18 años -     300 mg /75 mg/m2 SC/dosis c/12 h (máximo 400/100 mg c/12h) -     Niñas/os > 12 meses a 18 años -     <15kg: 13 mg/3.25 mg/kg/dosis c/12 h VO -     >15kg 45 kg: 11mg/2.75 mg/kg/dosis c/12 h VO -      Adolescentes: LPV/r 400/100 mg c/12 h VO	Diarrea, cefalalgia, astenia, náusea y vómito. Incremento de triglicéridos y colesterol sérico, exantema. Son raros: Sangrado en hemofílicos, pancreatitis, hiperglicemia, cetoacidosis, diabetes y hepatitis. DNo administrar con antiarrítmicos, antihistamínicos, Cisaprida, Midazolam, Rifampicina; anticonvulsivos, Dexametasona, Claritromicina, Rifabutina, Ketoconazol, etc. i Con alimentos, las grasas aumentan su absorción. Dar 1 h antes o 2 h después de ddI. Refrigerar (2-8º).

Atazanavir (ATV)	Cápsula: 300 mg	-      Niñas/os > 6 años y > 15kg -       > 15 kg < 20 kg: 150 mg + 100 mg ritonavir c/24 h VO -       20 kg < 40kg: 200 mg + 100 mg ritonavir c/24 h VO -      > 40kg: 300 mg + 100 mg ritonavir c/24 h VO	Hiperbilirrubinemia indirecta, nefrolitiasis, hiperglicemia i Administrar con alimentos
Etanolato de Darunavir*	Comprimido: 75, 150, 400 y 600 m	-      Niñas/os > 3 años y > 10 kg: -      10kg <11kg: 200mg + 32mg ritonavir c/12h VO -      11kg <12kg: 220mg + 32mg ritonavir c/12h VO -      12kg <13kg: 240mg + 40mg ritonavir c/12h VO -      13kg <14kg: 260mg + 40mg ritonavir c/12h VO -      14kg <15kg: 280mg + 48mg ritonavir c/12h VO -      15kg <30kg: 375mg + 48mg ritonavir c/12h VO -      30kg <40kg: 450mg + 100mg ritonavir c/12h VO -      >40 kg: 600 mg + 100mg ritonavir c/12h VO -      >12 años y >40 kg: Se puede utilizar 800 mg + 100 mg ritonavir c/24 h	Exantema, nausea, diarrea, cefalea, hepatotoxicidad, hiperlipidemia.
Raltegravir (RAL)	Tableta: Suspensión 20 mg/ml, 100 mg (masticables), 400 mg	-      Niñas/os >2 años a 12 años: ž  11 a 14 kg: 75 mg c/12 h VO ž  14-20 kg dar100 mg c/12 h VO ž  20-28 kg dar 150 mg c/12 h VO ž  28-40 kg dar 200 mg c/12 h VO ž  >40 kg dar 300 mg c/kg 12 h VO -      En mayores de 12 años o >25kg 400 mg c/12 h VO	Nausea y cefalea, diarrea y fatiga, en ocasiones dolor abdominal.
Dolutegravir (DTG)	Tableta: 10 mg, 25 mg, 50 mg	-      >6 años y >30 kg: 35 mg C/24 h VO -      >12 años y 40 kg: 50 mg una vez al día; si se combina con EFV o Rifampicina 50 mg c/12 h VO.	Cefalea, insomnio e hipersensibilidad
Enfuvirtida (T20)	Ámpula: 90 mg	-      >6 años: 2 mg/kg/dosis c/12 h (máxima dosis de 90 mg por dosis) SC	Reacciones locales, aumento de tasa de neumonías bacterianas e hipersensibilidad
Maraviroc (MVC)	Tableta: 150 y 300 mg	-      Niñas/os > 2 años y peso > 10 kg: -      10kg <20kg: 50 mg c/12h VO -      20kg <30kg: 75 mg c/12h VO -      30kg <40 kg: 100 mg c/12h VO -      >40 kg: 150mg c/12h VO	Dolor abdominal, tos, hepatotoxicidad e hipotensión ortostática. iRequiere prueba de tropismo CCR5
: toxicidad; D: interacciones; i: instrucciones *Las recomendaciones de uso en niños son exclusiva para formulaciones con Etanolato de Darunavir ya que es la única molécula con estudios de seguridad para su uso en mujeres embarazadas y niños. FTC: Emtricitabina; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TAF: Tenofovir alafenamida; EFV: efavirenz; NVP: nevirapina; ETR: Etravirina; RTV: Ritonavir; LPV: lopinavir; r: ritonavir; ATV: atazanavir; RAL: Raltegravir; DTG: Dolutegravir; T20: Enfuvirtida; MVC: Maraviroc; DFH: Difenilhidantoína; NFV:Nelfinavir; SQV:Saquinavir.

Nombre	Presentaciones	Dosis	Observaciones
Abacavir (ABC)	Abacavir 600mg/ lamivudina 300mg (ABC/3TC)	Adolescentes >25 kg: 1 tab c/24h	i No usar estas presentaciones en pacientes con daño hepático debido a que la dosis de abacavir no se puede ajustar ni en pacientes con depuración de Cr <50 mL/min y en pacientes con diálisis (debido a la dosis fija de lamivudina).
	Abacavir 300mg/ lamivudina 150mg/ zidovudina 300mg (ABC/3TC/ZDV)	Adolescentes >40 kg: 1 tab c/12h
	Abacavir 600mg/dolutegravir 50mg/lamivudina 300mg (ABC/3TC/DTG)	Adolescentes >40 kg: 1 tab c/24h

Lamivudina (3TC)	Lamivudina/zidovudina 300mg/150 mg (ZDV/3TC) Ver abacavir	Adolescentes: 1 tab c/12h	Anemia, granulocitopenia, miopatía, hepatotoxicidad. D** Ganciclovir, TMP/SMZ, Interferón-alfa, Aciclovir, Fluconazol, Ácido Valproico, DFH, Cimetidina, Rifampicina, Rifabutina, Ribavirina. iPuede ser tomada con alimentos, debe ajustarse en falla renal y hepática.
Emtricitabina (FTC)	Emtricitabina/tenofovir disoproxil fumarato 200 mg/300 mg (TDF/FTC)	Adolescentes >35 kg: 1 tab c/24h	i No utilizar FTC/TDF/EFV en pacientes con depuración de Cr <50 mL/min y en pacientes con diálisis.
	Emtricitabina/tenofovir alafenamida 200mg/25mg (TAF/FTC)	Adolescentes >25 kg: 1 tab c/24h
	Emtricitabina/tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina 200mg/300mg/600 mg (TDF/FTC/EFV)	Adolescentes >40 kg: 1 tab c/24h
Elvitegravir (EVG)	Elvitegravir 150mg/tenofovir alafenamida 10mg/emtricitabina 200mg/cobicistat 150mg (EVG/c/TAF/FTC)	Adolescentes >12 años y >35 kg: 1 tab c/24 h VO	Diarrea, flatulencia, nausea, vomito, cefalea, fatiga iAdministrarse con alimentos
Etalonato de Darunavir*	Etanolato de Darunavir/cobi 800mg/150mg	Adolescentes >40 kg: 1 tab c/24h	Exantema, nausea, diarrea, cefalea, hepatotoxicidad, hiperlipidemia.
: toxicidad; D: interacciones; i: instrucciones ABC: Abacavir; 3TC:Lamivudina; FTC:Emtricitabina; EVG:Elvitegravir; Cobi: cobicistat. *Las recomendaciones de uso de Darunavir en niños son exclusiva para formulaciones con Etanolato de Darunavir ya que es la única molécula con estudios de seguridad para su uso en mujeres embarazadas y niños.

Falla terapéutica
Evidencia de progresión de la enfermedad basada en cualquiera de los siguientes parámetros virológicos, inmunológicos y/o clínicos.
Falla virológica	·  Dos cargas consecutivas por encima de 200 copias/mL a partir de los 6 meses de iniciado el TAR ·  No alcanzar niveles indetectables de CV no debe de ser criterio único para decidir cambio de tratamiento.

Falla inmunológica	·  Respuesta inmunológica incompleta: es la incapacidad de mantener o alcanzar la cuenta o porcentaje de CD4 al menos por arriba de la categoría de inmunosupresión grave de acuerdo a la edad. ·  Declinación inmunológica durante el tratamiento: es la disminución sostenida > 5% de CD4 a cualquier edad o disminución de la cuenta de CD4 por debajo de la basal en niñas y niños mayores de 5 años. ·  Las niñas y niños con supresión inmunológica grave basal pueden demorar más de un año para obtener una recuperación en las cifras de células CD4+, en este caso pueden presentarse IO y deberán descartarse errores de laboratorio, comorbilidades, efectos adversos y otros factores que pudieran estar relacionados con el fallo inmunológico. ·  Los niños con falla inmunológica y con supresión virológica no se recomienda el cambio de TAR.
Falla clínica	·  Se define como la aparición de nuevas infecciones oportunistas y/o la evidencia de progresión de la enfermedad durante el tratamiento. ·  En pacientes con control virológico e inmunológico, el desarrollo de síntomas clínicos no siempre obedece a una falla, en estos casos se deberá descartar la presencia de SIRI, principalmente en pacientes que acaban de iniciar el TAR.
Falla en el apego o adherencia al tratamiento
Se define como falla en el apego aquella situación que el no tomar los medicamentos ARV condiciona una falla terapéutica (tabla 23). En estos casos, antes de considerar el cambio de tratamiento, deben emplearse todos los recursos disponibles para mejorar el apego: apoyo psicológico y social tanto a la niña o niño como a la familia (tabla 24). La probabilidad de falla en el apego a un segundo esquema en estos casos es muy alta.
Falla por toxicidad
Es aquella condición en la que la niña o niño presenta una de las siguientes situaciones: ·  Un evento o reacción a uno o varios de los medicamentos que pone en peligro la vida; por ejemplo: hepatitis o pancreatitis aguda, reacción anafiláctica. ·  Alteraciones en algunos estudios de laboratorio (entre los más comunes: anemia, neutropenia, plaquetopenia; elevación de las transaminasas, bilirrubinas y de los lípidos). ·  Cada caso se debe individualizar y establecer en lo posible la relación causa-efecto, así como el riesgo-beneficio del medicamento sospechoso.

Esquema previo	Cambio recomendado
2 INTR + INNTR	·  2 INTR + IP/r ·  2 INTR + II

2 INTR + IP/r	·  2 INTR+1 INNTR ·  2 INTR + 1 IP/r diferente** ·  2 INTR + II
2 INTR + II	·  2 INTR + IP/r Se requiere de valoración por el comité correspondiente
Esquemas que han fracasado que incluyan INTR+INNTR+IP/r	·  Inhibidor de integrasa+2 INTR+/- IP/r (si los INTR no son completamente activos) ·  Realizar el esquema de II con la combinación de algunos de estos ARV: IP/r, ETV, INTR(s) (si permanecen con alguna actividad). ·  Considerar utilizar T20 y/o MVC. Se requiere de valoración por comité correspondiente
* Todos los esquemas deben evaluarse de acuerdo con los antecedentes de los antirretrovirales utilizados, y de acuerdo con resultados de genotipo ** Con base al genotipo, cambiar el IP a uno plenamente activo y de mayor barrera genética INTR: inhibidor nucleósido de la transcriptasa reversa; INNTR: inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa; IP/r: inhibidor de proteasa potenciado con ritonavir; II: inhibidor de integrasa.

·  Tenofovir (TDF) se recomienda a partir de 12 años, entre 2 y 12 años es una alternativa de tratamiento y debe evitarse antes de los 2 años. ·  Etravirina en combinación con Etanolato de Darunavir/r es una opción efectiva para pacientes con falla al primer esquema. (AI) ·  Etanolato de Darunavir ha sido aprobado para su uso en niños mayores de 3 años. (AI) ·  Raltegravir, por su formulación en México se recomienda en niños mayores de 12 años o más de 25 kg ·  Maraviroc está aprobado en > 2 años y > 10 kg, previo ensayo de tropismo CCR5. La dosis varía de acuerdo al esquema de tratamiento. ·  Dolutegravir puede emplearse en pacientes mayores de 6 años que pesan >30kg. ·  La etravirina puede utilizarse a partir de los 6 años y > 16 kg, no se debe administrar con otros INNTR e IP no potenciados. Solo se puede administrar con DTG cuando se combina con IP potenciado. ·  Enfuvirtida se recomienda en > 6 años sin embargo como su administración es subcutánea la adherencia en niños y adolescentes es mala.

Edad del adolescente	Médico	Adolescente	Cuidador
11-13 años	Revelación del diagnóstico al paciente Información sobre: ·  Vías de transmisión ·  Manejo de presión de pares ·  Sexo seguro ·  Uso de condón ·  Anticoncepción ·  Revelación del diagnóstico a otros ·  Fertilidad ·  Embarazo ·  ITS	·  Maneja el procedimiento para surtir medicamentos ·  Conocer el esquema ARV que recibe ·  Toma sus medicamentos por si solos ·  Saber referir signos y síntomas durante la consulta	·  Apoyo familiar ·  Revelación del diagnóstico ·  Supervisar tareas del adolescente
14-16 años	Información: ·  Adicciones ·  Confidencialidad ·  Estigma ·  Discriminación	·  Conoce vías de transmisión ·  Tiene más responsabilidades durante la consulta. ·  Expectativas: estudios, trabajo	·  Apoyo familiar ·  Comparte responsabilidades del adolescente

17-19 años

Concretar la transición

·  Conoce medidas preventivas. ·  Planes de vida independiente ·  Actividad sexual responsable y manejo de métodos de planificación familiar

·  Apoyo familiar

La o el adolescente ha aceptado la cronicidad de su enfermedad y tiene un proyecto de vida.

ü

La o el adolescente ha aprendido las habilidades necesarias para negociar con diversos proveedores de salud.	ü
La o el adolescente ha logrado independencia personal y médica y es capaz de asumir la responsabilidad de su tratamiento y participar en la toma de decisiones.	ü
El médico(a) de la persona adolescente está familiarizado con su contraparte de atención a personas adultas que le dará seguimiento y hay comunicación directa sobre un plan individualizado para él o la paciente joven.	ü
Se atienden las necesidades psicosociales de adolescente y cuenta con vivienda, servicios de salud, transporte, etc.	ü
Se han abordado habilidades para la vida (ej. objetivos educativos, empleo, maternidad/paternidad)	ü
La o el adolescente recibe atención médica integral ininterrumpida.	ü

	8 a 11 años de edad		12 a 14 años de edad		15 a 16 años de edad
	Discutido	Alcanzado	Discutido	Alcanzado	Discutido		Alcanzado
Conocimiento del diagnóstico y su manejo
Interactúa directamente con el equipo de salud y hace preguntas
Preparación de la persona adolescente y su familia, y ayudarles con la revelación
Es capaz de responder a la pregunta ¿Qué es el VIH?
Es capaz de responder a la pregunta ¿Qué son las células T CD4?
Es capaz de responder a la pregunta ¿Qué es la carga viral?
Conoce el nombre y la dosis de sus medicamentos
Verbaliza las indicaciones para tomar sus medicamentos (Ej., horarios, relación con alimentos)
Es capaz de solicitar recetas y surtirlas
Verbaliza posibles efectos secundarios de los medicamentos
Es independiente para tomar sus medicamentos
Es capaz de obtener una cita médica de manera independiente.
Es capaz de dar su historial de manera independiente.
Verbaliza cuándo y cómo llamar al médico.
Verbaliza cuándo y cómo acudir al servicio de urgencias.
Es capaz de tomar el transporte para asistir a su cita.
Respeta el calendario de citas.
Es capaz de identificar a las y los integrantes del equipo de atención de la salud, las funciones de cada una de estas personas y cómo ponerse en contacto con ellas.
Promoción a la salud en adolescentes
Visita al dentista cada 6 meses.
Vacunas al corriente.
Conductas preventivas (ejercicio, nutrición, etc.).
Se abstiene de consumir alcohol, tabaco, drogas.
Adolescentes que demuestran conocimiento de actividad sexual responsable
Identifica situaciones de alto riesgo para explotación y victimización.
Conoce métodos de anticoncepción, ITS y prevención de ITS.

Comprende las consecuencias de un embarazo

Eje de esquema

Tercer componente

TDF/FTC2	RAL (400 mg BID)	Esquema recomendado, en especial en mujeres embarazadas con más de 28 SDG
Esquema alternativo
ABC/3TC1 o TDF/FTC2	Etanolato de Darunavir + r (600 + 100 mg BID) o LPV/r4	Se recomienda el ajuste a la dosis estándar inmediatamente después de la resolución del embarazo.
ABC/3TC1	RAL (400 mg BID)	No se ha demostrado que la respuesta viral de la combinación de RAL+ABC/3TC sea igual que con TDF/FTC en pacientes con más de 100,000 copias/ml.
1 Realizar HLA-B5701 e iniciar tratamiento tan pronto como se disponga del resultado. 2 Sin contraindicación por potencial de toxicidad renal. Hay estudios en humanos que no han mostrado efectos en el crecimiento intrauterino (peso, talla, longitud de fémur) pero que concluyen que aún se requiere mayor experiencia; hay conflicto sobre efectos potenciales en el crecimiento durante la infancia. 4 LPV/r (aumentar la dosis habitual a 600/150 mg BID a partir de las 24 SDG), iniciar solo en caso de no contar con RAL o Darunavir o Etanolato de Darunavir + r para inicio de forma inmediata *Las recomendaciones de uso de Darunavir en embarazadas son exclusiva para formulaciones con Etanolato de Darunavir ya que es la única molécula con estudios de seguridad para su uso en mujeres embarazadas y niños 3TC: lamivudina; r: ritonavir; ABC: abacavir; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; FTC: emtricitabina; RAL: raltegravir; SDG: semanas de gestación; r: ritonavir.

Medicamento		Observaciones
Eje del esquema antirretroviral
ABC/3TC	Cuando esté contraindicado TDF (BIII). Eje no recomendado en caso de coinfección con Hepatitis B.
Tercer componente
ATV+r	Este ARV no fue incluido en las recomendaciones de inicio por la dificultad de acceso nacional a la presentación de 200 mg
LPV/r	LPV/r (aumentar la dosis habitual a 600/150 mg BID a partir de las 24 SDG), iniciar solo en caso de no contar con RAL o Etanolato de Darunavir + r para inicio inmediato
Etalonato de Darunavir+r	IP recomendado y en caso de falla al control viral Dosis recomendada 600mg + ritonavir 100mg cada 12h

EFV	No nucleósido preferido cuando haya inconveniente con el uso de los IP y de los inhibidores de integrasa. No contraindicado en embarazo, ya que el riesgo relativo de defectos al nacimiento es igual en productos expuestos vs. no expuestos (AII). En casos de coinfección con tuberculosis.
EVG/c	No está recomendado su uso en embarazo, por lo que no deberá iniciarse como esquema de tratamiento en esta condición
DTG	Considerar riesgo potencial de alteraciones en el tubo neural si se usa durante el embarazo. Evitar su uso en mujer con potencial de embarazo y sin un método adecuado de anticoncepción.
TDF: tenofovir disoproxil fumarato; FTC: Emtricitabina; ZDV: zidovudina; ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; ATV: atazanavir; r: ritonavir; LPV: lopinavir; INNTR: inhibidor nucleósido de la transcriptasa reversa; EFV: Efavirenz; IP: inhibidor de proteasa; NVP: nevirapina; RAL: raltegravir. *Las recomendaciones de uso de Darunavir en embarazadas son exclusiva para formulaciones con Etanolato de Darunavir ya que es la única molécula con estudios de seguridad para su uso en mujeres embarazadas y niños.

Embarazada con tratamiento previo	Recomendaciones*
Con CV < 50 copias/ml	·  Continuar mismo esquema. (AII) ·  En caso de haber estado en tratamiento con EFV, se deberá continuar el mismo esquema. ·  En caso de estar en tratamiento con DTG y embarazo menor a 8 SDG cambiar a RAL ·  En caso de estar en tratamiento con TDF/FTC/EVG/c, cambiar a TDF/FTC+RAL durante el embarazo
Abandono a tratamiento previo, tratamiento con interrupciones intermitentes o en falla virológica o VSA con pareja VIH en falla virológica	·  Iniciar tratamiento acorde al genotipo e historial de tratamientos, de no ser posible se recomienda iniciar con el esquema empírico: TDF/FTC + RAL + Etanolato de Darunavir+r, y ajustar después del nacimiento ·  Realizar estudio de genotipo, sin retrasar el tratamiento** ·  Evaluar CV en 4 semanas. ·  En caso de sospecha de resistencia múltiple o interrupciones repetidas al ARV, enviar caso a valoración urgente por el comité asesor correspondiente. (AIII)
*Considerar la hospitalización en los casos en que la adherencia se vea comprometida. ** En caso de abandono mayor a 3 semanas y menos de 20 SDG, realizar con presión farmacológica durante 2-4 semanas. CV: carga viral; DTG: dolutegravir; c: cobicistat; EFV: Efavirenz; EVG: elvitegravir; LPV: lopinavir; r: ritonavir; RAL: raltegravir; SDG: semanas de gestación; TDF: tenofovir disoproxil fumarato.

Criterios		Recomendaciones
Paciente en TAR con CV <50 copias/ml		NO REQUIERE profilaxis intraparto. Considerar resolución vía vaginal. (BII) Continuar TAR.(BIII)
Si no se cumple el criterio anterior, resolución del embarazo por vía cesárea y profilaxis intraparto
Paciente en TAR: ·  Con CV<50 copias/ml y ruptura prematura de membranas ·  CV>50 copias/ml ·  CV desconocida		Continuar con el tratamiento ARV En caso de sospecha de falla solicitar revaloración del esquema por el comité correspondiente PROFILAXIS PREFERIDO (en caso de disponibilidad de ZDV IV) Iniciar 4 horas antes de la resolución del embarazo:       ZDV IV en infusión 2mg/kg durante la primera hora, continuar con infusión 1mg/kg para cada hora hasta el nacimiento, o bien ALTERNATIVO Agregar al esquema habitual ZDV/3TC VO, 1 tableta c/3h, por 3 dosis hasta 1h previa al nacimiento.(AI)
·  Sin TAR. ·  Prueba rápida reactiva en trabajo de parto.		Iniciar tratamiento ARV con TDF/FTC + RAL o IP/r; más una dosis adicional única de TDF. PROFILAXIS PREFERIDA (en caso de disponibilidad de ZDV IV) Iniciar 4 horas antes de la resolución del embarazo:       ZDV IV en infusión 2mg/kg durante la primer hora, continuar con infusión 1mg/kg para cada hora hasta el nacimiento, o bien, agregar al esquema anterior: ZDV/3TC VO, 1 tableta c/3h, por 3 dosis hasta 1h previa al nacimiento.(AI)
ZDV: zidovudina; 3TC: lamivudina; LPV: lopinavir; r: ritonavir; RAL: raltegravir; TDF: tenofovir

Riesgo de exposición al VIH
RN expuesto al VIH, bajo riesgo (cumplir con todos los enunciados)	RN expuestos al VIH, alto riesgo (al menos uno de los enunciados)

·  Supresión viral cerca del parto (alrededor de la semana 36) ·  TARV durante el embarazo y parto ·  Sin problemas de apego al TARV

·  CV detectable o se desconoce cerca al parto ·  Madre sin TARV en el embarazo y en el parto ·  Diagnóstico y tratamiento en la madre después de las 28 semanas de embarazo ·  Diagnóstico en la madre durante el parto o posparto ·  RN con prueba de anticuerpos-VIH positiva, en el cual se desconoce el estatus de la madre ·  Madre con enfermedad avanzada ·  Factores obstétricos: ruptura de membranas mayor a 4 horas y/o ITS concomitante y/o hemorragia durante el parto/cesárea ·  Síndrome retroviral agudo durante el embarazo o la lactancia ·  Parto vaginal en madre con factor de riesgo

Riesgo de transmisión de VIH del recién nacido	Profilaxis ARV para RN > 34 SDG *	Duración
Bajo	ZDV	4 semanas
Alto	ZDV + 3TC + NVP	ZDV+3TC durante 4 semanas
		NVP dosis profiláctica durante 2 semanas
	ZDV + NVP	ZDV durante 4 semanas
		NVP 3 dosis
Se confirma infección por VIH en el RN	Tratamiento ARV ZDV + 3TC + NVP	Consultar tablas 31 y 32
*<34 semanas de gestación ajustar el esquema con los ARV aprobados con base a peso y edad gestacional

ARV	Dosificación			Duración de ARV
Zidovudina solución 10mg/ml	>35 SDG	·  4 mg/kg/do VO c/12 h ·  Si no tolera la vía oral: 3 mg/kg/dosis IV c/12 h Dosis simplificada por rango de peso, para RN a término		Del nacimiento a 4 semanas
		Rango de peso (kg)	Dosis (ml) cada 12 h de ZDV solución 10mg/ml
		2 a < 3 kg	1 ml
		3 a < 4 kg	1.5 ml
		4 a < 5 kg	2 ml

>30 y <35 SDG	2 mg/kg/do VO c/12 h o 1.5 mg/kg/do IV c/12 h A partir de los 15 días de vida incrementar a: 3 mg/kg/dosis IV c/12 o 2.3 mg/kg/dosis IV c/12 h
< 30 SDG	2 mg/kg/do VO c/12 h o 1.5 mg/kg/do IV cada 12 h

Lamivudina solución 10 mg/ml	> 32 SDG	Del nacimiento a la 4ª semana: 2 mg/kg/dosis VO c/12 h Dosis simplificada por rango de peso, > 35 SDG		Del nacimiento a 4 semanas
		Rango de peso (kg)	Dosis (ml) cada 12 h 3TC solución 10 mg/mL
		2 a < 3 kg	0.6 ml
		3 a < 4 kg	0.8 ml
		4 a < 5 kg	1 ml
Nevirapina suspensión 10mg/ml	Opción 1 (>34 SDG): ·  1° semana: 2 mg/kg/dosis VO c/24 h ·  2° semana: 4 mg/kg/dosis VO c/24 h			2 semanas
	Opción 2: ·  1° dosis: de preferencia en las primeras 48 h de vida ·  2° dosis: a las 48 horas de la 1° dosis ·  3° dosis: a las 96 horas de la 2° dosis Peso al nacimiento de 1.5 a 2 kg: 8 mg VO Peso al nacimiento >2 kg: 12 mg VO			3 dosis en los primeros 7 días

Criterios	Comentarios
Infectado	2 pruebas virológicas positivas (detectables) en muestras sanguíneas diferentes*. (AI)
NO infectado, en niño o niña NO amamantado	Al menos 2 pruebas virológicas negativas (indetectables), una > 1 mes de edad y otra > 4 meses de edad y sin datos clínicos/laboratoriales que sugieran infección por el VIH. (AI)
NO infectado, en niño o niña amamantado	3 pruebas virológicas negativas (indetectables) después de 4-6 semanas, 3 y 6 meses de haberse suspendido el seno materno y estar clínica y laboratorialmente sano. (AII)
Confirmación de NO infección	ELISA-VIH a los 18 meses no reactivo (negativo). Se confirma serorreversión**. (AII)
*Cuando se tiene una prueba virológica positiva (detectable) realizar otra determinación lo más pronto posible. **En caso de ELISA reactivo a los 18 meses, se aconseja solicitar interconsulta a centro de atención especializado

0 a 48 h

2 sem

4 sem

68 sem

4 meses

6 meses

18 meses

Actividades	Carga Viral	X	Xa		Xb	X
	Linfocitos CD4+	Xc
	Verificar dosis de profilaxis	Xd	X	X
	BH	X	X		Xe
	Serología VHB, VHC y VDRL	Xf
	Profilaxis P. jirovecii				Xg
	ELISA-VIH							X
	Crecimiento y desarrollo	X	X	X	X	X	X	X
	Vigilancia de vacunación	X	X	X	X	X	X	X
a En caso de alta sospecha de infección por VIH en RN realizar además una prueba de CV a las 2-4 semanas de vida. b Si el niño/a recibió profilaxis ARV la determinación de CV se realizará a las 2 semanas de suspender la profilaxis. c Junto con la 1° determinación de CV, independientemente de la edad; si los CD4+ están alterados se recomienda repetirlos. d 48 a 72 horas de vida y cada vez que se tenga contacto con el personal de salud. e Al suspender la profilaxis antirretroviral. f En caso de no contar con el resultado materno por escrito gMantener hasta descartar infección por VIH

ARV	Categoría I=inicio del uso, C=continuación del uso									Aclaraciones
	ACO	P/A	ACI	AGO	DMPA	NET-EN	LNG/ETG	DIU-LNG
INTR								I	C	aNo existen interacciones conocidas entre la terapia antiretroviral y el uso de DIU. Sin embargo, la situación de enfermedad clínica por VIH grave o avanzada está clasificada como categoría 3 para el inicio del uso y categoría 2 para la continuación del uso. La enfermedad clínica por VIH asintomática o leve está clasificada como categoría 2 tanto para el inicio como para la continuación bLos antiretrovirales pueden disminuir o aumentar los niveles de hormonas esteroideas en las usuarias de anticonceptivos hormonales. Los datos farmacocinéticos sugieren posibles interacciones farmacológicas entre ciertos antiretrovirales (en particular, algunos INNTR e inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir) y algunos anticonceptivos hormonales. Dichas interacciones pueden reducir la eficacia del anticonceptivo hormonal.
ABC	1	1	1	1	1	1	1	2/3a	2a
TDF	1	1	1	1	1	1	1	2/3a	2a
ZDV	1	1	1	1	1	1	1	2/3a	2a
3TC	1	1	1	1	1	1	1	2/3a	2a
FTC	1	1	1	1	1	1	1	2/3a	2a
INNTR								I	C
EFV	2b	2b	2b	2b	1	2b	2b	2/3a	2a
ETV	1	1	1	1	1	1	1	2/3a	2a
NVP	2b	2b	2b	2b	1	2b	2b	2/3a	2a
RPV	1	1	1	1	1	1	1	2/3a	2a
Inhibidores de la proteasa								I	C
ATV/r	2b	2b	2b	2b	1	2b	2b	2/3a	2a
LPV/r	2b	2b	2b	2b	1	2b	2b	2/3a	2a
Darunavir o Etalonato de Darunavir /r	2b	2b	2b	2b	1	2b	2b	2/3a	2a
RTV	2b	2b	2b	2b	1	2b	2b	2/3a	2a
Inhibidores de la integrasa								I	C
RAL	1	1	1	1	1	1	1	2/3a	2a
EVG/c	2b	2b	2b	2b	2b	2b	2b	2/3a	2a
DTG	1	1	1	1	1	1	1	2/3a	2a
Categoría 1: situación para la que no existen restricciones al uso del método anticonceptivo; categoría 2: situación en la que, en general, las ventajas de utilizar el método superan a los riesgos teóricos o demostrados; categoría 3: Situación en la que, en general, los riesgos teóricos o demostrados superan a las ventajas de utilizar el método; categoría 4: situación en la que el uso del método anticonceptivo en cuestión representa un riesgo inaceptable para la salud. A: anillo vaginal anticonceptivo combinado; ACI: anticonceptivos combinados inyectables; ACO: anticonceptivos combinados orales; AGO: anticonceptivo con gestágenos oral; CME: Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos (publicación de la OMS); DIU: dispositivo intrauterino; DIU-LNG: DIU liberador de levonogestrel (20 µg/24 horas); DMPA: acetato de medroxiprogesterona de depósito; DTG: Dolutegravir ITS: Infección de transmisión sexual; LNG/ETG: implantes de levonogestrel y de etonogestrel; NET-EN: enantato de noretisterona; P:parche anticonceptivo combinado; ABC: abacavir;TDF:tenofovir;ZDV:zidovudina;3TC:lamivudina;DDI:didanosina;FTC:emtricitabina; D4T:estavudina; EFV: efavirenz; ETV: etravirina; NVP: nevirapina; RPV: Rilpivirina; ATV: atazanavir; r: reforzado con ritonavir; LPV: lopinavir; RTV: ritonavir; RAL: raltegravir. Adaptación de: Anexo 1 de Métodos anticonceptivos hormonales para mujeres con VIH o alto riesgo de VIH Informe de orientación. OMS, 2014.

Abandono del tabaco	a.     Consejo sobre la necesidad de dejar de fumar. b.     Si la persona no lo contempla, enfatizar los aspectos positivos a corto plazo (menos gastos, mejor piel, mejor sabor de la comida, menos disnea) y beneficios a largo plazo (prevención de EPOC, enfermedades cardio y cerebrovasculares, cáncer de pulmón). c.     Si la persona lo contempla, intentar fijar una fecha, establecer un sistema de refuerzo. d.     Si es necesario, utilizar sustitución con nicotina (parches, chicles, aerosoles), vareniclina o bupropión durante la fase de destete. Nota: ambos fármacos pueden causar reacciones adversas sobre el sistema nervioso central, incluido suicidio; el bupropión puede interaccionar con IP y NN. e.     Considerar remitir a la persona con especialista para dejar de fumar. f.      Anticipar recaídas, explicar y considerarlas como parte del proceso hasta la abstinencia final de nicotina.
Consejo dietético	a.     Las intervenciones dietéticas no deben interferir con las necesidades dietéticas necesarias para una adecuada absorción del TAR. b.     Mantener la ingesta calórica equilibrada con el gasto energético. c.     Limitar la ingesta de grasas saturadas, colesterol y azúcares refinados. d.     Reducir la ingesta total de grasa a < 30% y colesterol a < 300 mg/día. e.     Aconsejar el consumo de verduras, frutas y productos integrales ricos en fibra. f.      Reducir las bebidas y comidas con azúcar añadido. g.     Elegir y preparar comidas con poca o nada de sal. Tratar de tomar menos de 1,500 mg de sodio al día. h.     Aconsejar el consumo de pescado, pollo (sin piel) y carne magra. i.      Considerar referir a nutriología, realizar un diario dietético durante una semana, para revelar las calorías «ocultas». j.      Evitar las comidas compulsivas. k.     En personas con síndrome de desgaste relacionado con el VIH y dislipidemia, tratar el desgaste en primer lugar y referir a nutriología. l.      A las personas con sobrepeso se les debe aconsejar que adelgacen. No son recomendables dietas muy hipocalóricas (disminuyen potencialmente los mecanismos de defensa inmunitaria). IMC normal: 18.5 a 24.9kg/m2; sobrepeso: 25 a 29.9kg/m2; obesidad >30 kg/m2. Trátese la desnutrición.
Disminución del consumo de alcohol	Las siguientes preguntas son útiles para determinar el consumo promedio de alcohol: 1.     ¿Qué tan frecuentemente toma alcohol?: nunca, una vez por mes o menos, 2 a 4 por mes, 2 a 3 por semana, más de 4 por semana 2.     Si toma alcohol, ¿qué es lo típico en una sesión?: 1 a 2, 3 a 4, 5 a 6, 7 a 9, 10 o más copas. 3.     ¿Qué tan frecuente toma 6 o más copas en una sesión?: nunca, menos de una vez al mes, una vez al mes, una vez a la semana, casi diario. a.     El consumo de alcohol se debe restringir a no más de una copa al día en mujeres y dos al día para hombres (< 20-40 g/dl). b.     Debe motivarse el abandono o la reducción importante del consumo de alcohol en personas con insuficiencia hepática, problemas de adherencia al tratamiento, un aumento inadecuado de linfocitos CD4, tumores, tuberculosis pasada, diarrea y otras enfermedades asociadas con un elevado consumo de alcohol.

Promoción del ejercicio

Promover un estilo de vida activo para prevenir y tratar la obesidad, la hipertensión y la diabetes. Aconsejar actividad física moderada (subir escaleras, ir al trabajo en bicicleta o caminando, ciclismo, natación, excursionismo, etc.) Recomendar ejercicio físico regular moderado, no intenso. Realizar ejercicio cardiovascular (ej. caminar deprisa durante 30 minutos > 5 días por semana). Mantener la fuerza muscular y la flexibilidad de articulaciones.

Clase de ARV	Fármaco ARV	Efecto
		Colesterol total	Triglicéridos	HDL-C	LDL-C
INNTR	Nevirapina (NVP)
	Efavirenz (EFV)
	Etravirina (ETV)				Sin cambio
	Rilpivirina (RPV)	Sin cambio	Sin cambio	Sin cambio	Sin cambio
INTR	Estavudina (d4T)**
	Zidovudina (ZDV)				Sin cambio
	Lamivudina (LAM o 3TC)				Sin cambio
	Abacavir (ABC)	Sin cambio	Sin cambio		Sin cambio
	Abacavir/lamivudina (ABC/LAM)				Sin cambio
	Abacavir/lamivudina/zidovudina (ABC/LAM/ZDV)				Sin cambio
	Didanosina (DDI)	Sin cambio			Sin cambio
	Emtricitabina (FTC)				Sin cambio
	Tenofovir (TDF)	Sin cambio	Sin cambio	Sin cambio	Sin cambio
	Emtricitabina/tenofovir (FTC/TDF)	/Sin cambio	/Sin cambio	/Sin cambio	Sin cambio
Inhibidor de Integrasa	Raltegravir (RAL)	Sin cambio	Sin cambio	Sin cambio	Sin cambio
Inhibidores de Proteasa*	Indinavir (IDV)**			Sin cambio
	Saquinavir (SQV)
	Lopinavir/ritonavir (LPV/r)		/	Sin cambio

Fosamprenavir (FPV)		/	Sin cambio
Atazanavir (ATV)	Sin cambio	Sin cambio	Sin cambio	Sin cambio
Darunavir ó Etalonato de Darunavir			Sin cambio
Inhibidor de Fusión/ Entrada	Enfuvirtida (T-20)	Sin cambio	Sin cambio	Sin cambio	Sin cambio
	Maraviroc (MVC)	Sin cambio	Sin cambio	Sin cambio	Sin cambio
*Todos los IP se refuerzan con ritonavir (su efecto ya considerado). ** Medicamentos actualmente en desuso por su alta toxicidad o falta de potencia. Fuente: Adaptado de Martin A and Emery S. Exp. Rev. Clin Pharmacol 2009;2:381389

Lipoproteína	Con concentración óptima (mg/dl)	Con concentración limítrofe(mg/dl)	Con concentración que incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular (mg/ dl)
CT	<200	200 a 239	>240
HDL-C	>60	40 a 59 hombres 50 a 59 mujeres	<40 hombres <50 mujeres
LDL-C	<100 óptimo(100-129 cerca al óptimo)	130 a 159	160-189 alto >190 muy alto
TG*	<150	150 a 199	200-499 alto >500 muy alto
CT: Colesterol total; HDL-C: Colesterol de alta densidad; LDL: Colesterol de baja densidad; TG: Triglicéridos; *TG >1000 indica riesgo alto para pancreatitis. Fuente: AACE Lipid Guideline. Nedcor Pact 2012; 18 (Supple 1): S1-S78.

Riesgo a 10 años2	Meta terapéutica de la concentración sérica del C-LDL	Nivel de C-LDL para iniciar intervenciones el estilo de vida	Nivel de C-LDL para considerar terapia farmacológica hipolipemiante
Más de 20%	<100 mg/dl	>100 mg/dl	Si hay enfermedad coronaria o equivalente4
De 10 a 20 %	<130 mg/dl	>130 mg/dl	>130
Menor al 10%: con 2 o más factores de riesgo3	<130 mg/dl	>130 mg/dl	>160
Menor al 10%: con ningún o solo un factor de riesgo	<160 mg/dl	>160 mg/dl	>190 (160 a 189 fármaco opcional)

1 ATP III. Circulation 2002; 106:3143 2 De acuerdo a la escala de Framingham 3Edad (hombre > 45 años y mujer > 55 años); historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (muerte súbita antes de los 55 años en padre o familiar hombre de primer grado y antes de 65 años en madre o familiar mujer de primer grado); tabaquismo actual; hipertensión arterial (> 140/90 mm de Hg o en terapia antihipertensiva); C-HDL < 40 mg/dl 4Diabetes y manifestaciones clínicas de formas no coronarias de enfermedad ateroesclerosa (enfermedad arterial periférica, aneurisma de la aorta abdominal y enfermedad arterial carotidea). NOTA. Meta de TG: menor a 150 mg/dl y nivel para considerar terapia hipolipemiante: más de 500 mg/dl; esto aplica para todos los pacientes independientemente del riesgo de ECV.

Hipolipemiante	Colesterol LDL	Colesterol HDL	Triglicéridos
Secuestradores de ácidos biliares	15 a 25%	Sin cambios	Sin cambios
Niacina (ácido nicotínico)	10 a 25%	10 a 35%	20 a 30%
Inhibidores de HMG CoA reductasa (estatinas)	21 a 55%	2 a 10%	6 a 30%
Fibratos (gemfibrozil y fenofibrato)	20 a 25%	6 a 18% *	20 a 35%
Inhibidor de la absorción del colesterol (ezetimiba)	10 a 18%		sin cambio
Ác. 3 omega	4 a 49%	5 a 9%	23 a 45%
Fuente: AACE lipid and atherosclerosis guidelines, Endocr Pract 2012; 18 (suppl 1):16-17

Familia de fármacos	Fármaco	Dosis	Reducción en C-LDL	Reducción en TG	Efectos secundarios	Ajuste de dosis de acuerdo con el tipo de antirretrovirales
						con IP/r	con INNTR
Estatina	Atorvastatina	10-80 mgc/24 h	38 a 54%	14 a 33%	Síntomas gastrointestinales, cefalea, insomnio, miopatía, rabdomiolisis (rara) y hepatitis tóxica	Iniciar con dosis bajas (máx:40 mg)	Considerar dosis más altas
	Fluvastatina	20-80 mgc/24 h	17 a 33%	Mínima		Considerar dosis más altas	Considerar dosis más altas
	Pravastatina	20-80 mgc/24 h	19 a 40%	Mínima		Considerar dosis más altas	Considerar dosis más altas
	Rosuvastatina	5-40 mgc/24 h	52 a 63%	14 a 33%		Iniciar con dosis bajas (máx:20 mg)	Iniciar con dosis bajas
	Simvastatina	10-40 mgc/24 h	28 a 41%	Mínima		Contraindicada	Considerar dosis más altas

Inhibidores de la absorción del colesterol**	Ezetimiba (En caso de falta de respuesta con estatinas para el control de LDL)	10 mg/día	17%		Síntomas gastrointestinales	No se conocen interacciones farmacológicas con TAR
*No tiene actividad en TG Fuentes: EACS 2014 y UpToDate 2014 (Statins: actions, side effects and administration)

Diagnóstico Trastorno de la glucosa	Glucemia en ayuno (mg/dl)	Valor de Tolerancia a la Glucosa con Carga de 75 g a 2 horas (mg/dl)	HbA1c
Diabetes*	>126 **	>200	>6.5%
Intolerancia a la glucosa	-	140 a 199	Prediabetes 5.7 a 6.4%
Glucemia en ayuno alterada	100 a 125	-
*o glucemia en cualquier momento = 200 mg/dl acompañada de poliuria y polidipsia **Deberá ser confirmada, mediante repetición de la prueba. Fuente: ADA Clinical Practice Recommendation 2014

Tratamiento nutricional

Se recomienda la reducción de ingesta calórica para promover la pérdida de peso. A Monitorear la ingesta de carbohidratos (CH), sigue siendo una estrategia clave para alcanzar el control glucémico. B Preferir la ingesta de CH de las verduras, frutas, granos enteros, legumbres y productos lácteos sobre otras fuentes, especialmente los que contienen grasas, azúcares o sodio. B Consumo reducido de alimentos que contienen sacarosa (azúcar de mesa). A Consumir fibra en la dieta (14 g de fibra/1.000 kcal) y alimentos con granos integrales Evitar el consumo de bebidas endulzadas con azúcar para reducir el riesgo de aumento de peso y empeoramiento del perfil de riesgo cardiometabólico. B La dieta rica en ácidos grasos monoinsaturados, como aceite de oliva, aguacate, frutos secos, almendras, ternera y productos lácteos, puede beneficiar el control glucémico y los factores de riesgo de ECV. B Recomiende un aumento en los alimentos que contienen ácidos grasos de cadena larga (EPA y DHA) y n-3 ácido linolénico (ALA), como soya, nuez, cacahuate, pescado y aceites de pescado; debido a sus efectos beneficiosos sobre las lipoproteínas, la prevención EAC. B Reducir la ingesta de sodio a <2,300 mg/día. B No se recomienda la suplementación de rutina con antioxidantes, como las vitaminas E, C y caroteno, debido a la falta de pruebas de eficacia. A

Actividad física

Realizar al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima), repartidas en al menos 3 días de la semana con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio. A En ausencia de contraindicaciones, estas personas deben ser animadas a realizar entrenamiento de la resistencia por lo menos 2 veces por semana. A Pérdida de peso moderada (7% del peso corporal), IMC ideal 18.5 24.9 kg/m2A

Clase

Medicamento

Tipo de efecto

INNTR	Nevirapina (NVP)	/sin efecto
	Efavirenz (EFV)
	Etravirina (ETV)
	Rilpivirina (RPV)	Sin efecto
INTR	Estavudina (d4T)**
	Zidovudina (ZDV)
	Lamivudina (LAM o 3TC)	Sin efecto
	Abacavir (ABC)	Sin efecto
	Abacavir/lamivudina (ABC/LAM)	Sin efecto
	Abacavir/lamivudina/zidovudina (ABC/LAM/ZDV)
	Didanosina (DDI)
	Emtricitabina (FTC)	Sin efecto
	Tenofovir (TDF)	Sin efecto
	Emtricitabina/tenofovir (FTC/TDF)	Sin efecto

Inhibidor de Integrasa	Raltegravir (RAL)	Sin efecto
Inhibidores de Proteasa*	Indinavir (IDV)**
	Saquinavir (SQV)
	Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
	Fosamprenavir (FPV)
	Atazanavir (ATV)	/sin efecto
	Darunavir ó Etalonato de Darunavir	/sin efecto
Inhibidor de Fusión/Entrada	Enfuvirtida (T-20)	Sin efecto
	Maraviroc (MVC)	Sin efecto

*Todos los IP se refuerzan con ritonavir (su efecto ya considerado). **Medicamentos actualmente en desuso por su alta toxicidad o falta de potencia.

En los últimos 6 meses

¿Con cuántas personas tuvo relaciones sexuales vaginales o anales?	0       1       2*       3+*    hombres 0       1       2*       3+*    mujeres
¿Uso condón cada vez que tuvo relaciones sexuales?	Sí	No*	No sé*
¿Tuvo alguna infección de transmisión sexual?	Sí*	No	No sé*
¿Tiene alguna pareja sexual que viva con VIH?	Sí	No	No sé*
Si respondió Sí, ¿él o ella ha estado en TAR por 6 meses o más?	Sí	No*	No sé*
Si respondió Sí, ¿el tratamiento logró control viral?	Sí	No*	No sé*
En los últimos 3 días:
¿Ha tenido relaciones sexuales sin uso de condón con una persona con VIH sin tratamiento?	Sí**	No	No sé**
¿Ha tenido síntomas de resfriado como dolor de garganta, fiebre, sudoración, ganglios inflamados, úlceras orales, dolor de cabeza o salpullido?	Sí***	No	No sé
*Considerar ofrecer PrEP; ** Considerar ofrecer PEP; *** Considerar infección aguda de VIH Adaptado de: Herramienta de la OMS para la implementación de PrEP, disponible en apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255889/WHO-HIV-2017.17-eng.pdf;jsessionid=9EDE20C85E816A79AF4F158530FCB867?sequence=1

Indicaciones	Contraindicaciones
Ser VIH negativo	Infección por VIH
Sin sospecha de infección aguda de VIH	Signos o síntomas de infección aguda por VIH, probable exposición reciente al VIH
Riesgo sustancial de infección por VIH	Estimación de depuración de creatinina < 60 ml/min
Sin contraindicación para el uso de TDF, TDS o FTC	Alergia o contraindicación a los componentes
Disposición a usar PrEP como se indica, incluyendo prueba regulares de VIH

Intervención	Observaciones
Prueba de VIH	Exposición durante las últimas 72 horas al VIH, considerar PEP por 28 días y reevaluar
Creatinina sérica	Evaluar enfermedad renal pre-existente
Antígeno Hep B	Negativo: considerar vacuna; Positivo: evaluar tratamiento para Hep B
Ac Hep C	Positivo: considerar referencia para evaluación y tratamiento
VDRL	Diagnóstico y tratamiento de sífilis
Otras ITS	Diagnóstico sindrómico o pruebas y tratamiento de otras ITS
Prueba de embarazo	Guiar control prenatal y consejería de anticoncepción y concepción segura
Historial de vacunación	Hepatitis A, VPH, tétanos y meningitis
Consejería	Evaluar si hay riesgo sustancial Discutir las opciones de prevención Proveer condones y lubricante Discutir el deseo y disposición para usar PrEP Desarrollar un plan para el uso efectivo de PrEP y de salud sexual y reproductiva Evaluar intenciones reproductivas y ofrecer anti-concepción o consejería para concepción segura Evaluar violencia de pareja y de género Evaluar uso de sustancias y condiciones de salud mental Información sobre efectos secundarios Recordar que PrEP tarda 7 días para alcanzar efectividad

Intervención	Observaciones
Confirmación de VIH negativo	Cada 3 meses (considerar en el 1° mes)
Hablar sobre efectos secundarios	Cada visita
Consejería breve sobre adherencia	Cada visita
Depuración estimada de creatinina	Cada 6 meses, a menos de que exista historia de alguna condición afectando la función renal, como DM o hipertensión, en cuyo caso se recomienda cada 3 meses
Ac Hep C	Cada 12 meses en HSH

Riesgo sustancial

Riesgo mínimo

·  Exposición vaginal, rectal, oftálmica, oral u otra mucosa, piel no intacta o contacto percutáneo. ·  Con sangre, semen, secreción vaginal, secreción rectal, leche materna, o cualquier fluido que está visiblemente contaminado con sangre. ·  Cuando la fuente se conoce con VIH.

·  Exposición vaginal, rectal, oftálmica, oral u otra mucosa, piel intacta. ·  Con orina, secreción nasal, saliva, sudor o lágrimas si no están visiblemente contaminadas con sangre. ·  Independientemente de si la fuente se conoce o se sospecha con VIH.

Detección de:	Fuente	Persona expuesta
	Basal	Basal	4-6 semanas	3 meses	6 meses
	Para todas las personas por cualquier exposición
VIH
VHB
VHC
	Para todas las personas por exposición sexual
Sífilis
Gonorrea
Clamidia
Embarazo en mujeres
		Personas con TDF/FTC
Creatinina sérica
TGO/TGP
En ningún caso se debe de retrasar el inicio de la profilaxis por no contarse con pruebas serológicas

Grupo de edad		Esquema
Personas >13 años de edad con función renal normal (incluidas embarazadas)	Preferente	TDF/FTC/EFV
		TDF/FTC + RAL o DTG*
	Alternativo	TDF/FTC + Etalonato de Darunavir+r
Personas >13 años de edad con disfunción renal (incluidas embarazadas)	Preferente	ZDV/3TC + RAL o DTG*
	Alternativo	ZDV/3TC + Etalonato de Darunavir+r
TDF: tenofovir; FTC: Emtricitabina; ATV: atazanavir; RTV: ritonavir; LPV/r: lopinavir potenciado con ritonavir; EFV: efavirenz * No recomendado en personas con coinfección con hepatitis B, tuberculosis y contraindicado en mujeres con potencial de embarazo (el análisis preliminar no programado de un estudio observacional en curso en Botswana, encontró 4 casos de defectos del tubo neural en mujeres que quedaron embarazadas mientras tomaban DTG 0.9% vs. 0.1% de riesgo de defectos del tubo neural en bebés nacidos de mujeres que toman otros ARV en el momento de la concepción).

Edad	Recomendación
2 a <13 años	Preferente	ZDV + XTC + RAL
	Alternativo	ZDV + XTC + LPV/r o TDF + FTC + LPV/r o RAL
4 semanas <2 años	Preferente	ZDV + 3TC + LPV/r o ZDV + 3TC + RAL
	Alternativo	ZDV + FTC + RAL o ZDV + FTC + LPV/r
XTC: emtricitabina o lamivudina; 3TC: Lamivudina; ZDV: Zidovudina; LPV/r: lopinavir potenciado con ritonavir; RAL: raltegravir; FTC: emtricitabina

Intervención	Observaciones
Intervención psicológica	Apoyo psicológico. Consejería. Se recomienda consultar la Guía de Salud Sexual y Reproductiva para Mujeres y VIH del Centro Nacional de Equidad y Género y Salud Reproductiva.

Historia clínica	Evaluación del riesgo. Consentimiento informado.
Exploración física	Dependerá del estado emocional de la persona. Evitar siempre causar mayor daño físico o nuevas lesiones durante la exploración física. Examen anal y/o vaginal. La exploración física puede realizarse en forma completa después de 72 horas si la persona está en mejores condiciones. Atención de lesiones graves.
Toma de muestras de laboratorio	·  Sangre para la determinación de VIH, sífilis. ·  Secreciones vaginales y orales (si tiene menos de 24 horas) para cultivo de Chlamydia, gonorrea, vaginosis bacteriana. ·  Prueba de embarazo (mujeres en edad fértil). ·  Muestra de orina si se dispone de ella.
Tratamiento preventivo de VIH y ITS	Ver tabla II-G y II-H.
Tratamiento preventivo para embarazo	Ver tabla 40.
Asesoría jurídica	Canalización a los servicios correspondientes para denuncia si lo desea la paciente
En ningún caso se aplazará el inicio de la profilaxis postexposición por no contar con pruebas serológicas.

Personas candidatas para profilaxis	·  Personas con exposición percutánea a una aguja que haya sido utilizada intramuscular o intravenosamente con una persona conocida con VIH o con estado serológico desconocido y factores de riesgo para VIH. ·  Personas con exposición percutánea a dispositivos intravasculares o lesiones con objetos cortantes de personas que viven con VIH o con estado serológico desconocido y factores de riesgo para VIH. ·  Personas con exposición en mucosas o en piel no intacta, a fluidos potencialmente infecciosos de una persona que vive con VIH o con estado serológico desconocido y factores de riesgo para VIH.
Tiempo de inicio de TAR	Suspender actividad laboral, aseo exhaustivo de la región y exprimir la zona de la herida, e iniciar tratamiento preferentemente dentro de las primeras 2 h. Mientras más tiempo pase, disminuye la eficacia de la prevención. Después de las 72 h no se recomienda.
Esquemas recomendados	Ver tabla II-G y II-H
Duración del tratamiento	28 días
Seguimiento serológico	Basal, 6, 12 y 24 semanas
* De preferencia, iniciar el tratamiento profiláctico en el sitio de trabajo

Enfermedad a prevenir	Manejo
Hepatitis B	Gamaglobulina hiperinmune específica a razón de 0.065 ml/kg de peso vía intramuscular (si se dispone de ella). Vacunación inmediata contra hepatitis B (si previamente está vacunada/o solo una dosis de refuerzo y, si no, un esquema completo). Sin contraindicación durante el embarazo.
Gonorrea y Clamidia	Ceftriaxona 250 mg IM, Azitromicina 1 gr dosis única Alternativa: En caso de estar embarazada: Ceftriaxona 1 gr IM y Ciprofloxacina 500 mg en caso de alérgica o contraindicación a la Azitromicina.
Gardnerella vaginalis	Metronidazol 2 gr VO dosis única.
Infección por VIH	Ver tabla II-G

Enfermedad a prevenir	Manejo
Hepatitis B	Gamaglobulina hiperinmune específica a razón de 0.065 ml/kg de peso vía intramuscular (si se dispone de ella) Comenzar o completar la vacunación en formar inmediata
Gonorrea y Clamidia	< 45 kg Ceftriaxona 125 mg IM, DU   Alternativa: cefixima: 8 mg/kg VO, DU (máximo 400 mg) > 45 kg Ceftriaxone 250 mg IM DU + < 45 kg Azitromicina 20 mg/kg máximo 1 gr VO, DU > 45 kg Azitromicina 1 gr VO, DU
Tricomoniasis	< 45 kg Metronidazol 15 mg/kg/d cada 8 hr VO, por 7 días (dosis máxima 2 g) > 45 Kg 2 gr VO, DU
Infección por VIH	ver tabla II-C
Papilomavirus*	Vacuna contra papilomavirus > 9 años de edad
VO: vía oral; DU: dosis única * protege contra serotipos aún no adquiridos

Enfermedad	Tratamiento de elección	Tratamiento alternativo	Recomendaciones
Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP)	Enfermedad moderada a severa: ·  TMP/SMX: TMP 15 a 20mg/kg y SMX 75 a100mg/kg IV c/6 u 8h (AI) puede cambiarse a VO después de la mejoría clínica. Duración del tratamiento 21 días. (AII) ·  En niñas/os > 2 meses -      TMP 3.75 a 5 mg/kg/dosis y SMX 19 a 25 mg/kg/dosis cada 6h.(AI) Enfermedad leve a moderada: ·  TMP 15 a 20mg/kg y SMX 75 a 100mg/kg VO dividida en 3 dosis. (AI) ·  TMP-SMX (160/800mg) 2 tab c/8h.(AI) ·  Duración del tratamiento 21 días.(AII)	Enfermedad moderada a severa: ·  Pentamidina* 4mg/kg IV c/24 h infundida en 60min, (AI) se puede reducir la dosis a 3mg/kg para reducir toxicidades. (BI) ·  Primaquina 15 a 30mg VO c/24 h + Clindamicina 600 a 900mg IV c/6 u 8ho Clindamicina 300 a 450mg VO c/6 u 8 h. (AI) Enfermedad leve a moderada: ·  Dapsona 100mg VO c/24 h + TMP15mg/kg/día VO (3 dosis). (BI) ·  Primaquina 15 a 30mg VO c/24 h + Clindamicina 300 a 450mg c/6 u 8h.(BI) ·  Atovacuona* 750mg VO c/12 h con alimentos.(BI)	Indicaciones para administrar de esteroides: (AI) ·  Pa02<70mmHg al aire ambiente o gradiente alveolo-arterial de 02>35mmHg ·  Prednisona dosis: Comenzando en las primeras 72 hrs del tratamiento para PCP. (AI) ·  Día 1 a 5: 40mg VO c/12 h ·  Día 6 a 10: 40 mg VO c/24 h ·  Día 11 a 21: 20 mg VO c/24 h En niñas/os ·  Prednisona del 1° al 5°día, 1mg/kg/dosis c/12 h; 0.5 mg/kg/dosis c/12 h del día 6 al 10; y del día 11 al 21 0.5 mg/kg/dosis c/24 h.(AI) ·  Metilprednisolona puede ser administrada al 75% de la dosis de prednisona. ·  El beneficio de iniciar esteroides después de 72h es incierto, pero se puede usar en pacientes con enfermedad moderada a severa. (BIII) ·  Antes del uso de primaquina se debe realizar prueba para deficiencia de glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa (G6PD).

Candidiasis (mucosas)

Candidiasis orofaríngeas: Episodios iniciales (Tx por 7 a 14 días) ·  Fluconazol 100mg c/24 h VO. (AI)Niñas/os: 6-12 mg/kg/dosis cada 24 h. (AI) ·  Clotrimazol 10mg VO 5 veces al día. (BII) ·  Nistatina en suspensión 4-6ml c/6h o 1-2 tab c/6 h. (BII) ·  Miconazol 1 tab mucoadhesiva c/24h VO. (BII) Candidiasis esofágica: Tiempo de tratamiento 14 a 21 días ·  Fluconazol 100mg c/24h (hasta 400mg) VO o IV. (AI) Niñas/os: 6 a 12 mg/kg/dosis cada 24h por 3 semanas. (AI) ·  Itraconazol solución oral 200mg c/24h VO. (AII) Niñas/os: 2.5 mg/kg/dosis c/12 h por 3 semanas. (AII) Candidiasis vulvovaginal: ·  Fluconazol 150mg DU VO. (AII) ·  Azoles tópicos (clotrimazol, butoconazol, miconazol, tioconazol) 3 a 7 días. (AII) Candidiasis orofaríngea, esofágica refractaria a fluconazol: ·  Itraconazol solución oral >200mg c/24 h VO. (AII) Niños: 2.5 mg/kg/dosis c/12 h (máx. 200 a 400 mg/día) VO. (AII) ·  Posaconazol solución oral 400mg c/12 h VO. (AII) Candidiasis vulvovaginal recurrente o severo ·  Fluconazol 150mg c/72h por 3 dosis. (AII) ·  Antifúngicos tópicos >7 días. (AII)

Candidiasis orofaríngeas: Episodios iniciales (Tx por 7 a 14 días) ·  Itraconazol solución oral 200mgc/24 h VO. (BI) ·  Posaconazol solución oral 400mg c/12 h 1 día y posteriormente 400mg c/24 h. (BI) Candidiasis esofágica: Tiempo de tratamiento 14 a 21 días ·  Voriconazol 200mg c/12 h VO o IV. (BI) ·  Posaconazol 400mg c/12 h VO (BI) ·  Caspofungina 50mg c/24 h IV. (BI) En niños de 3 meses a 17 años: 70 mg/m2SC dosis inicial y continuar con 50 mg/m2SC al día (máx. 70 mg/día). (BI) ·  Micafungina 150mg c/24 h IV. (BI) ·  Anidulafungina 100mg IV DU posteriormente 50mg c/24 h IV. (BI) En niños/as de 2 a 17 años, dosis inicial de 3 mg/kg/día y continuar a 1.5 mg/kg/día. (BI) ·  Anfotericina B deoxicolato 0.6mg/kg c/24 h IV. (BI) Candidiasis vulvovaginal no complicada: ·  Itraconazol solución oral 200mgc/24 h VO por 3 a 7 días. (BII) Candidiasis orofaríngea, esofágica refractaria a fluconazol: ·  Anfotericina B deoxicolato 0.3 mg/kg c/24 h IV. (BII) En niños la dosis 0.3 a 0.7 mg/kg/día IV. (BII) ·  Anfotericina lipídica 3 a 5mg/kg c/24 h IV. (BII) ·  Anidulafungina 100mg VI DU y posteriormente 50mg c/24 h IV. (BII) ·  Caspofungina 50mg c/24 h IV. (CII) ·  Micafungina 150mg c/24 h IV. (CII) ·  Voriconazol 200mg c/12 h IV o VO. (CIII)

·  El tratamiento prolongado con azoles puede promover el desarrollo de resistencias. ·  Se ha reportado alto índice de recaída de candidiasis esofágica con equinocandina más que con fluconazol.

Criptosporidiosis

·  Iniciar TAR para recuperación inmune sostenida. (AII) ·  Tratamiento sintomático para diarrea. (AIII) ·  Rehidratación agresiva VO o IV y remplazo de la pérdida de electrolitos. (AIII) ·  Nitazoxanida 500 a 1,000mg VO c/12 h con alimentos por 14 días. (CIII) Niñas/os: Duración 3-14 días. (BII) ·  1-3 años: 100 mg cada 12 h con los alimentos ·  4-11 años: 200 mg cada 12 h con los alimentos ·  Mayores de 12 años: 500 mg cada 12 h con los alimentos

·  Paramomicina* 500 mg (25-35 mg/kg) c/6 h durante 4 semanas y 500 mg c/12 h durante 4 semanas más.

·  Uso de agentes antimotilidad tales como loperamida o tintura de opio puede aliviar los síntomas. (BIII)

Isosporidiasis

·  TMP/SXZ 160/800 mg VO/IV c/6 h durante 10 días y continuar 160/800 mg c/12 h durante 10 a 14 días. (AI) Niñas/os: ·  TMP/SXZ 5 mg/kg/día c/12 h por 10 días. (AI) ·  Iniciar TAR para recuperación inmune sostenida. (AII) ·  Tratamiento sintomático para diarrea. (AIII) ·  Rehidratación agresiva VO o IV y remplazo de la pérdida de electrolitos. (AIII)

·  Tratamiento farmacológico durante 7-10 días para cualquiera de las opciones: -      Ciprofloxacino 500 mg VO c/12 h(BII) -      o Roxitromicina 2.5 mg/kg de peso c/12 h(CII) -      o Nitazoxanida 500 mg VO c/12 h(CII) Niñas/os: ·  Ciprofloxacino es 10-20 mg/kg/día c/12 h por 7 días ·  Nitazoxanida: ·  1-3 años: 100 mg c/12 h con los alimentos ·  4-11 años: 200 mg c/12 h con los alimentos ·  Mayores de 12 años: 500 mg c/12 h con los alimentos. (BII)

·  Uso de agentes antimotilidad tales como loperamida o tintura de opio puede aliviar los síntomas. (BIII)

Infecciones por Histoplasma capsulatum

Enfermedad diseminada moderada a grave: ·  Tx inducción: durante 2 semanas o hasta que haya mejoría clínica, Anfotericina B liposomal 3mg/kg c/24 h IV. (AI) ·  Tx mantenimiento: Itraconazol 200mg VO c/8h por 3 días y después c/12 h.(AII) En niñas/os: ·  Itraconazol 2 a 5mg/kg/dosis 3 veces al día los primeros 3 días, después 2 a 5 mg/kg por dosis cada 12 h por 12 meses. (AII) Enfermedad diseminada leve: ·  Tx inducción y mantenimiento: Itraconazol 200mg c/8h VO por 3 días y luego 200mg c/12 h VO. (AII) Duración del tratamiento: 12 meses. En niñas/os: ·  Itraconazol 2-5mg/kg/dosis 3 veces al día los primeros 3 días, después 2-5 mg/kg por dosis cada 12 h por 12 meses. (AII) Tratamiento para Meningitis: ·  Tx inducción: (4 a 6 semanas) Anfotericina liposomal 5mg/kg/día. (AII) ·  Tx de mantenimiento: Itraconazol 200mg c/12 h por 1 año y hasta la resolución de hallazgos anormales de LCR. (AII)

Enfermedad diseminada moderada a severa: ·  Tx inducción: (2 semanas o hasta la mejoría clínica) Anfotericina B deoxicolato 0.7mg/kg c/24 h IV. (BI) ·  Anfotericina B complejo lipídico 5mg/kg IV c/24 h. (CIII) ·  Tx mantenimiento: Itraconazol 200mg VO c/8h por 3 días y después c/12 h.(AII)

·  Los niveles séricos de itraconazol deben ser monitorizados para asegurar la adecuada absorción. (AIII)

Enfermedad diseminada por MAC (Complejo Mycobacterium avium)

Por lo menos 2 fármacos como tratamiento inicial: Claritromicina 500mg VO c/12 h. (AI) + Etambutol 15 mg/kg VO c/24 h. (AI) Niñas/os: ·  Claritromicina 7.5 a 15 mg/kg/dosis c/12 h (máx. 500 mg/dosis) ·  Etambutol 15 a 25 mg/kg/dosis una vez al día (máx. 2.5 g/día). (AI) ·  Considerar adicionar una 3ao4a droga si el paciente tiene inmunosupresión severa (CD4 <50células/mm3) alta carga de micobacterias (>2 UFC ml o sangre) o en ausencia de TAR efectivo. (CIII) ·  Amikacina 10 a 15mg/kg c/24 h IV ·  Estreptomicina 1 gramo c/24 h IV o IM ·  Ciprofloxacina 500 a 750mg c/12 h VO ·  Levofloxacina 500mg c/24 h VO ·  Moxifloxacino 400mg c/24 h VO

·  El tratamiento alternativo debe ser considerado cuando las interacciones farmacológicas o la intolerancia contraindican el uso de claritromicina ·  Azitromicina 500 a 600mg + etambutol 15mg/kg VO c/24 h. (AII) ·  Dosis pediátrica: 10 a 12 mg/kg/día una vez al día (máx. 500 mg/dosis). (AII) ·  De existir disponibilidad, rifabutina* 300mg VO c/24 h (la dosis debe ser ajustada basada en la interacción farmacológica) puede utilizarse también para reforzar el esquema recomendado convencionalmente. (CI)

·  Se recomienda realizar pruebas de sensibilidad a claritromicina y Azitromicina. (BIII) ·  En personas vírgenes a TAR se inicia 2 semanas después de iniciado el Tx para MAC, para disminuir la cantidad de tabletas, interacciones y la posibilidad de SIRI. (CIII) ·  Los AINE pueden ser usados en pacientes con síntomas de SIRI moderado a grave. (CIII) ·  Si los síntomas de SIRI persisten utilizar un curso corto de esteroides sistémicos durante 4 a 8 semanas, el equivalente 20 a 40mg de prednisona. (CIII)

Meningitis criptococócica	·  Anfotericina B (deoxicolato o liposomal) a dosis establecidas + Fluconazol 400mg VO c/24 h durante 2 semanas o hasta tener resultado de cultivo negativo para LCR. (BII) ·  Anfotericina B 0.7mg/kg c/24 h IV durante 2 semanas o hasta tener resultado de cultivo negativo para LCR. (BII) ·  Continuar tratamiento con fluconazol 200 a 400 mg VO c/12 h durante 2 meses y valorar suspensión o profilaxis secundaria.       En niños/as: ·  Anfotericina B deoxicolato 1 a 1.5 mg/kg/dosis sola o en combinación con fluconazol 12mg/kg/día el día 1 y luego 10 a 12 mg/kg/día por 2 semanas. ·  Consolidación con Itraconazol 5 a 10mg/kg/día por al menos 8 semanas. (BI) ·  Consolidación 10-12mg/kg/d por 8 semanas (AI) ·  Consolidación con itraconazol 5 a 10mg/kg/día por al menos 8 semanas. (BI)	·  Anfotericina B deoxicolato 0.7mg/kg IV c/24 h + Fluocitosina 100mg/kg VO c/24 h dividida en 4 dosis durante 2 semanas. (AI) ·  Anfotericina B (lipídica) 4 a 6mg/kg IV c/24 h (pacientes con disfunción renal) + Fluocitosina 100mg/kg c/24 h en 4 dosis por lo menos 2 semanas. (AIII) ·  Fluconazol 400 a 800mg c/24 h VO o IV + fluocitocina 100mg/kg c/24 h VO dividido en 4 dosis por 4 a 6 semanas (CII) para personas que no toleran o no responden a la anfotericina B.	·  La adición de Fluocitosina* a la anfotericina B ha sido asociada con esterilización más rápida de LCR y disminución del riesgo de recaída subsecuente. ·  Monitorear los niveles séricos de Fluocitosina*, la dosis pico después de 2 h no debe exceder 75ug/ml. ·  La dosis debe ajustarse en falla renal. ·  La presión de apertura deberá ser siempre medida cuando se realiza PL. (AII) ·  Repetidas PL o derivación del LCR son esenciales para el manejo efectivo del incremento de presión intracraneal. (BIII)
Sífilis Treponema pallidum	Sífilis primaria, secundaria o latente temprana: ·  Penicilina benzatínica 2.4 millones UI IM 1 dosis. (AII) En niñas/os la dosis es de 50,000 UI/kg/día (máx. 2.4 millones). (AII) Sífilis latente tardía (>1 año o duración desconocida, en quienes la examinación de LCR ha excluido neurosífilis) ·  Penicilina Benzatínica 2.4 millones UI IM semanalmente 3 dosis. (AIII) En niños la dosis es de 50,000 UI/kg/día (máx. 2.4 millones). (AIII) Neurosífilis (incluyendo sífilis ótica y ocular) ·  Penicilina G cristalina (acuosa) 18 a 24 millones UI c/24 h administrada 3 a 4 millones UI c/4h IV o en infusión continua por 10 a 14 días (AII) + Penicilina benzatínica 2.4 millones UI IM semanalmente por 3 dosis después de terminar el tratamiento IV. (CIII) ·  En niños: penicilina sódica cristalina 200,000 a 300,000 UI/kg/día IV administrando 50 mil UI/kg c/4 a 6 h (máx. 18-24 millones de unidades por día) por 10-14 días. (AII) En niños con sífilis congénita: ·  Penicilina G sódica cristalina 100,000-150,000 UI/k/día, IV administrando 50 000 UI/k/dosis c/12hrs por 7 días y continuar cada 8hrs por 10 días ·  Si el diagnóstico se hace después del mes de vida: penicilina sódica cristalina 200,000-300,000 UI/kg día, administrando 50,000 UI/kg/dosis c/ 4 a 6 h por 10 días. (AIII)	Sífilis primaria, secundaria o latente temprana: ·  Alérgicos a penicilina -      Doxiciclina 100mg c/12 h VO por 14 días. (BIII) -      Ceftriaxona 1 gr c/24 h IM o IV por 8 a 10 días. (BIII) -      Azitromicina 2g DU VO. (CII) Sífilis latente (sin involucro de SNC) ·  Alérgicos a penicilina: Doxiciclina 100mg c/12 h VO por 28 días. (BIII) Neurosífilis ·  Penicilina procaínica 2.4 millones UI c/24 h IM + probenecid 500 mg c/6 h VO por 10 a 14 días (BII) + penicilina benzatínica 2.4 millones UI IM semanalmente 3 dosis después de terminar el esquema anterior. (CIII) ·  Alérgicos a penicilina: Desensibilización a penicilina es lo indicado. Si no es posible: Ceftriaxona 2g c/24 h IV o IM por 10 a 14 días. (CIII)	·  La eficacia del tratamiento alternativo a la penicilina no ha sido evaluada en personas con VIH. Deberá ser usado solamente con monitoreo clínico y serológico estrecho. (BIII) ·  La combinación de penicilina procaínica y probenecid no es recomendada en personas con antecedente de alergia a las sulfas. (DIII) ·  La reacción de Jarisch-Herxheimer es una reacción aguda febril con cefalea y mialgias, que ocurre dentro de las primeras 24 h del inicio de tratamiento de sífilis.

*Medicamentos no disponibles para su uso regular en México. Desensibilización a penicilina por vía oral: Este procedimiento requiere la hospitalización del individuo en una unidad de cuidados intensivos con y estricta supervisión médica, previo consentimiento firmado por la persona o la familia. Los bloqueadores b adrenérgicos deberán ser descontinuados, incluyendo las gotas oftálmicas. La dosis inicial es de 1x10.000 de la dosis recomendada. La dosis es entonces duplicada cada 15 minutos, hasta que la dosis terapéutica sea alcanzada, generalmente esto se consigue en 4-5 horas. Si se producen síntomas, la administración es disminuida o detenida y la persona debe ser tratada adecuadamente. La reacción leve más frecuente con el protocolo de desensibilización es el rash pruriginoso (hasta 30% de los casos). Éste puede presentarse durante y después del procedimiento. Usualmente desaparece con el progreso de la desensibilización, pero puede requerir tratamiento sintomático. (CII) Desensibilización a sulfas: Este protocolo se puede realizar en uno de dos esquemas propuestos, para 3 o 9 días (ofrecen un potencial de respuesta de 77 a 84%, respectivamente). (BIII) Esquema de 3 días. Se indica TMP/SXZ en suspensión, y administran dosis crecientes de acuerdo con la secuencia indicada más adelante: (BIII) Día 1. TMP/SMX. 1) horario 9 a.m. dosis 0.8/4 mg; 2) 11 a.m., 1.6/8 mg; 3) 1 p.m., 4/20 mg; y 4) 5 p.m., 8/40 mg; Día 2. TMP/SMX. 1) Horario 9 a.m. dosis 16/80 mg; 2) 3 p.m., 32/160 mg; y 3) 9 p.m., 40/200 mg; Día 3. TMP/SMX. 1) horario matutino, dosis 80/400 mg. Para todos los tipos de sulfas, la desensibilización está contraindicada en reacciones severas como Síndrome de Stevens Johnson, agranulocitosis o alveolitis fibrosante. (EIII) No se recomienda la premedicación con corticosteroides o antihistamínicos para los procedimientos de desensibilización la premedicación, porque estas drogas no han demostrado efectividad para suprimir la respuesta anafiláctica y podrían enmascarar manifestaciones alérgicas leves. (DIII)

Enfermedad	Indicaciones	Recomendada	Alternativas	Comentarios
Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP)	Iniciar profilaxis: ·  CD4 <200 células/mm3(AI) ·  o CD4 <14% (BII) ·  o con Candidiasis oral(AII) ·  o enfermedad definitoria de sida(BII) ·  CD4 =200 pero =250 células/mm3 si la monitorización de CD4 entre 1 a 3 meses no es posible. (BII) En niñas/os ·  >6 sem a <12 meses, iniciar a todos independientemente de su condición inmunológica. ·  1 a 6 años con CD4 <500 o <15% 6-12 años con CD4 <200 células o <15%.(AII)	·  TMP/ SMX 160/800mg c/24 h VO (AI) u 80/400mg c/24 h.(AI) Niñas/os ·  TMP/SMX: 2.5 a 5 mg/kg/dosis c/12 h3 días por semana en días consecutivos o en días alternos.(AI)	·  TMP/SXZ 160/800 mg 3 veces por semana VO (BI) o ·  Dapsona 100 mg VO c/24 h o 50mg VO c/12 h (BI) o ·  Dapsona 50mg VO /24 h + pirimetamina 50mg VO c/sem +leucovorín 25mg VO c/sem (BII) o ·  Pentamidina* aerosolizada 300mg nebulizada cada mes (BI) o ·  Atovacuona* 1,500mg VO c/24 h(BI) o ·  Atovacuona* 1,500mg VO + pirimetamina 25mg + leucovorín 10mg VO c/24 h.(CIII) ·  En niños la dosis de dapsona en mayores de 1 mes: 2mg/kg/día (máx. 100 mg día).	Suspender profilaxis con: ·  CD4 >200células/mm3 por =3meses en respuesta a TAR confirmada en cuando menos dos determinaciones consecutivas. (AI) ·  En niñas/os que tengan >6 meses en TAR y 1 a 6 años con CD4 15% o CD4 >500células/mm3. Niños mayores de 6 años, CD4 >15% o CD4 >200 células/mm3. ·  Estas cifras de CD4 deben de mantenerse al menos 3 meses consecutivos. ·  En niñas/os menores de un año, no suspender. (BII) ·  Reiniciar profilaxis si CD4 <200células/mm3. (AIII) ·  En niñas/os reiniciar si en las evaluaciones de c/3 meses hay indicación de acuerdo con la cifra o porcentaje de CD4.(BIII)
Toxoplasmosis	Iniciar profilaxis: ·  Personas con IgG vs Toxoplasma positivo con CD4 <100 células/mm3. (AII) ·  Persona seronegativa recibiendo profilaxis para PCP no activa vs. toxoplasma se deberá realizar de nuevo serología si CD4 =100 células/mm3. (CIII) ·  La profilaxis deberá ser iniciada si la seroconversión ocurre. (AII) Niñas/os: IgG e inmunosupresión grave: ·  < de 6 años, CD4 <15% > 6 años CD4 <100 células/mm3.(AIII)	·  TMP/SXZ 160/800 mg c/24 h VO. (AII) Niñas/os: ·  TMP/SMX 150 mg/m2SC/día VO.(AII)	·  TMP/SXZ 160/800 mg 3 veces por semana VO (BIII) o ·  TMP/SXZ 80/400 mg c/24 h VO (BIII) o ·  Dapsona 50 mg VO c/24 h + pirimetamina 50mg VO c/sem + leucovorín* 25mg VO c/sem (BI) ·  Dapsona 200mg + pirimetamina 75mg + leucovorín 25mg VO c/sem. (BI) ·  Atovacuona* 1,500mg + pirimetamina 25mg + leucovorín* 10mg VO c/24 h.(CIII) Niñas/os: ·  Dapsona >1 mes: 2mg/kg/día (máx. 100 mg día). (BI) más pirimetamina 1mg/kg (máx. 25mg) c/24 h más leucovorín 5mg VO c/3 días	Suspender el tratamiento con: ·  CD4 >200 células/mm3durante >3 meses en respuesta a TAR confirmada en cuando menos dos determinaciones consecutivas. (AI) Niñas/os: ·  Más de 6 meses en TAR y 1 a 6 años con CD4 >15% por 3 meses consecutivos. ·  En mayores de 6 años, CD4 >200 por 3 meses consecutivos. (BIII) ·  Reiniciar profilaxis siCD4 =100 células/mm3.(AIII)

Tuberculosis	·  Pruebas diagnósticas de TB latente PPD >5 mm de induración, sin evidencia de TB activa, no antecedente de tx previo para TB activa o latente. (AI) ·  Prueba negativa, pero contacto cercano con una persona con TB pulmonar y sin evidencia de TB activa. (AII)	·  Isoniazida 300mg VO c/24 h(AII) o ·  Isoniazida 900mg VO 2 veces por semana por 9 meses (BIII) ·  Ambos con piridoxina 50mg VO c/24 h. (BIII) Niñas/os ·  Isoniazida 10-15 mg/kg/dosis (máx. 300 mg/día) c/24 h por 9 meses (AII) +Piridoxina 1-2 mg/kg/dosis (máx. 25 a 50 mg). (BIII) ·  En pacientes expuestos a TB multidrogorresistente la selección del tratamiento se debe consultar con un experto.(AII)	·  Rifampicina 600mg VO c/24 h por 4 meses (BIII) o ·  Rifabutina* 300 mg VO c/24 h ajustada con base en TAR concomitante por 4 meses. (BIII) Niñas/os: ·  Rifampicina 10 a 20 mg/kg/dosis (máx. 600 mg) por 4 a 6 meses.(BII)	·  Alta incidencia de interacciones farmacológicas y hepatotoxicidad con esquema de rifampicina y pirazinamida, por lo cual no se recomienda1. ·  La dosificación de isoniazida de 900 mg VO dos veces por semana no debe considerarse en individuos con CD4 totales inferiores a 100 células/mm3.
Complejo Mycobacterium avium (MAC)enfermedad diseminada	·  CD4 <50células/mm3 después de excluir infección activa por MAC.(AI)	·  Azitromicina 1,200 mg VO (AI) ·  Claritromicina 500 mg c/12 h VO (AI) o ·  Azitromicina 600mg VO 2 veces por semana. (BIII) Niñas/os ·  Azitromicina 5 mg/kg dosis c/24 h (máx. 250 mg) o ·  Claritromicina 7.5 mg/kg/dosis c/12 h + etambutol 15 a 25 mg/kg/dosis c/24 h (AI)	·  Rifabutina* 300mg VO c/24 h (BI) dosis ajustada con base a TAR concomitante, excluir TB activa antes de iniciar rifabutina.	Suspender profilaxis con: ·  CD4 >100 células/mm3por =3 meses en respuesta al TAR (AI) Reiniciar profilaxis si: ·  CD4 <50células/mm3(AIII) Niñas/os ·  Descontinuar cuando cumplan todo lo siguiente: -      6 meses de TAR y 12 meses de tratamiento con el régimen elegido asintomáticos y -      De 2 a 6 años que tengan CD4 mayor a 200 por >6 meses consecutivos (AII) -      Mayores de 6 años con CD4 >100 por >6 meses consecutivos. (AI)
Virus varicela- zoster (VVZ)	Prevención preexposición: ·  CD4 >200células/mm3, en personas no vacunadas o sin historia de infección previa por varicela o herpes zoster o Seronegativos a VVZ. (CIII) Postexposición ·  Contacto cercano con una persona con infección activa por varicela o herpes Zoster ·  Para personas susceptibles sin vacunación previa o seronegativas a VVZ.(AIII)	Prevención preexposición: ·  Vacunación (Varivax2 dosis (0.5ml) SC administradas c/3 meses. (CIII) ·  Si la vacunación produce enfermedad, el tratamiento con aciclovir está recomendado. (AIII) Postexposición: ·  Inmunoglobulina vs varicela zoster (VariZIG) 125 IU por 10kg (máximo 625 IU) IM ·  Administrarla dentro de las 96h después de la exposición a personas con infección activa.(AIII)	·  Contactos cercanos de pacientes con VIH deberán ser vacunados para prevenir transmisión potencial de VVZ. (BIII) Tratamiento alternativo postexposición: ·  Vacuna de varicela (Varivax) 0.5ml SC por 2 dosis, c/3 meses si CD4 >200células/mm3(CIII) o ·  Aciclovir preventivo 800mg VO 5 veces al día por 5 días (CIII) Niñas/os: Aciclovir 20 mg/kg/dosis VO c/6h por 7 días iniciando 7 a 10 días postexposición.(CIII)	·  No se recomienda la prueba serológica de rutina para VVZ en personas adultas con VIH. ·  Consultar capítulo de vacunación.

Malaria	Viajeros a zonas endémicas (AIII)	·  Doxiciclina 100mg c/24 h VO iniciar 2 días antes de viajar, durante toda la estancia en la zona y 4 días después de abandonarla.       Niñas/os: Doxiciclina, con <45 kg 2.2 mg/kg/dosis (AIII) c/24 h, 2 días antes del viaje, durante toda la estancia y hasta 4 semanas después. ·  Meloquina 250mg DU c/semana, iniciar 2 semanas previas a viajar, c/semana durante estancia y 4 semanas posterior a abandonarla. ·  Primaquina 300mg c/24 h VO durante 14 días posterior a abandonar una zona endémica.	·  Cloroquina 500mg DU cada semana, iniciarla 2 semanas previas a viajar, c/semana durante la estancia en la zona y 4 semanas después de abandonarla (AIII) ·  Atovacuona/proguanil 100mg c/24 h VO iniciar 2 días antes de viajar a la zona endémica, tomarlo diariamente mientras se esté en la zona y 7 días posterior a abandonarla (aún no disponible en México).
Profilaxis recomendadas en zonas endémicas
Coccidioides immitis	·  Prueba serológica positiva IgM o IgG y CD4 <250células/mm3. (CIII) Niñas/os ·  En general no se recomienda profilaxis.(BIII)	·  Fluconazol 400 mg VO c/24 h(CIII) ·  Itraconazol 20mg VO c/12 h(CIII)	·  Itraconazol 200 mg c/24 h (CIII)	·  Baja California, Chihuahua, Coahuila, Sinaloa, Sonora y Nuevo León. ·  Arizona y California en EUA. ·  Suspender profilaxis si CD4 >200células/mm3>6meses (CIII) ·  Reiniciar profilaxis si: CD4<200células/mm3(CIII) ·  En niñas/os reiniciar con cuenta de CD4 <100células/mm3.
Infección por Histoplasma capsulatum	·  Riesgo ocupacional y/o vivir en área hiperendémica (>10casos/100 pacientes/año) con CD4 <150células/mm3(CI) ·  No se recomienda el uso rutinario de profilaxis primaria.(BIII)	·  Itraconazol 200 mg c/24 h VO (CI)		·  Se consideran endémicas áreas en donde existen cavernas o húmedas-tropicales (ej. Guerrero, Tabasco, Chiapas, Quintana Roo, Yucatán). ·  Suspender profilaxis con: CD4 >200células/mm3por más de 3 meses como respuesta a TAR. (CIII) ·  Reiniciar profilaxis en personas con alto riesgo de adquirir histoplasmosis. CD4 <200células/mm3(CIII)
Las profilaxis primarias para candida, citomegalovirus, criptococo o herpes no se recomiendan en la actualidad. *Medicamentos no disponibles para su uso regular en México. 1Para mayor información de tuberculosis, refiérase al capítulo de coinfección VIH/TB.

Recomendadas como estándar
Enfermedad	Indicaciones	Medicamento	Alternativa	Comentarios

Pneumocystis jirovecii (PCP)	Antecedente de neumonía atípica o intersticial confirmada o con sospecha de P. jirovecii	·  TMP/SMX 160/800 mg c/24 h(AII) ·  TMP/SMX 80/400 mg c/24 h(AI) ·  Niños: TMP/SMZ2.5 a 5 mg/kg/dosis c/12 h, 3 días consecutivos por semana (AI)	·  TMP/SMX 160/800mg VO c/12 h(BI) ·  Dapsona 50mg VO c/12 h o 100 mg c/24 h VO (BII) ·  Dapsona 50mg VO c/24 h + pirimetamina 50mg VO por semana +leucovorín 25mg VO por semana (BI) ·  Dapsona 200mg VO + pirimetamina 75mg VO + leucovorín 25mg VO por semana (BI) o ·  Pentamidina* aerosolizado 300mg c/mes vía nebulizador Respirgard II (BI) ·  Atovacuona* 1,500mg VO c/24 h(BI) Atovacuona* 1,500mg + pirimetamina25mg + leucovorín 10mg VO c/24 h(CIII) Niños: >1 mes, dapsona 2 mg/kg/día o 4 mg/kg/semana (BII)	Suspender profilaxis: ·  CD4 >200células/mm3 por =3meses en respuesta a TAR(BII) ·  Si PCP es diagnosticada con CD4 >200células/mm3la profilaxis deberá ser continuada de por vida, o bien hasta que exista recuperación inmune sostenida en individuos con TAR y por lo menos 2 CV de VIH indetectables (CIII) Niñas/os ·  Los criterios para suspender son igual que en la profilaxis primaria (BII) Reiniciar profilaxis: ·  CD4 <200células/mm3(AIII) o ·  PCP recurrente con CD4 >200células/mm3(CIII)
Bartonella henselae	Angiomatosis bacilar, peliosis hepática, bacteriemia, osteomielitis	·  Eritromicina 500mg VO c/6h(AII) o ·  Doxiciclina 100mg VO c/12 h(AII) ·  Indicada en pacientes con recaída o reinfección hasta que los CD4 >200 células/mm3(AIII)		Suspender profilaxis: ·  Si cumple con todos los siguientes criterios. (CIII) -     Recibir 3 a 4 meses de tratamiento -     CD4 >200cel/uL por >6 meses -     Disminución de los títulos serológicos de Ac vs Bartonella por lo menos 4 veces. (CIII) Reinicio de profilaxis: No recomendada
Toxoplasma gondii	Antecedente de masa ocupativa, enfermedad ocular, meningitis o encefalitis confirmada o con sospecha de Toxoplasma	·  Pirimetamina 25 a 50 mg VO c/24 h + sulfadiazina 2,000 mg a 4,000 mg VO c/24 h (dividida en 2 o 4 dosis) + leucovorín* 10 a 25mg VO c/24 h.(AI) ·  Niñas/os, se usan las siguientes dosis: -      Pirimetamina: 1 mg/kg/dosis cada 24 h (máx. 25 mg). -      Sulfadiazina 42.5 a 60mg/kg/dosis. dos veces al día (máx. 2 a 4 gr por día. -      Leucovorín es de 5 mg cada 3 días. (AI)	·  Clindamicina 600mg VO c/8h + pirimetamina 25 a 50mg VO c/24 h + leucovorín 10 a 25mg VO c/24 h(BI) (se deberá dar tratamiento adicional para prevenir PCP (AII)o ·  Atovacuona* 75mg VO c/6 a 12 h + pirimetamina 25mg VO + leucovorín* 10mg VO c/24 h sulfadiazina* 2,000 a 4,000mg VO c/24 h(BII) ·  Dapsona 50 mg c/24 h + Pirimetamina 50 mg 1 vez/sem VO + Leucovorín* (ácido folínico) 25 mg 1 vez/sem VO (BII) Niñas/os: ·  Se recomienda clindamicina 7 a 10 mg/kg/dosis c/8h(BII)	Suspender profilaxis: ·  Éxito completo con terapia inicial, asintomático de signos de encefalitis y CD4 >200cel/uL por >6 meses en respuesta a TAR(BI) Niños ·  Suspender cuando cumplan todos los siguientes criterios: -      6 meses con TAR>asintomáticos -      CD4 >15% en niños de 1 a 6 años o >200 células en niños mayores de 6 años por > 6 meses consecutivos (BI) Reiniciar profilaxis: ·  CD4 <200cel/uL (AIII) Niñas/os ·  Reiniciar con CD4 <15% en 1-6 años o ·  <200 células en mayores de 6 años (BII)

Complejo Mycobacterium avium (MAC)	Enfermedad diseminada por complejo Mycobacterium avium(MAC)	·  Claritromicina 500mg VO c/12 h (AI) + Etambutol 15mg/kg VO c/24 h(AI) Niñas/os: ·  Claritromicina 7.5 mg/kg/dosis c/12 h + etambutol 15-25 mg/kg/dosis c/24 h(AI) Duración: toda la vida (AII)excepto en pacientes con recuperación inmune sostenida por TAR. (BII)		Suspender profilaxis: ·  Si cumple con todos los siguientes criterios (BII): -      Completar 12 meses de tratamiento sin signos ni síntomas de MAC -      CD4 >100células/mm3por >6 meses en respuesta a TAR Niñas/os: ·  Si cumple con todos los siguientes criterios: -      Más de 6 meses en TAR -      Más de 12 meses en tratamiento para MAC -      Sin signos ni síntomas de MAC -      CD4 >200células/mm3 en niños de 2 a 6 años por 6 meses consecutivos -      CD4 >100 células/mm3en mayores de 6 años por 6 meses consecutivos (BII) Reiniciar profilaxis: ·  CD4 <100células/mm3. (AIII)
Candida albicans	Candidiasis en mucosas (orofaríngea, esofágica, vulvovaginal)	·  El tratamiento supresor no se recomienda usualmente, a menos de que el paciente presente recurrencias frecuentes o graves (DIII). Si se decide iniciar profilaxis: Candidiasis orofaríngea: ·  Fluconazol 100mg VO c/24 h BI. Niñas/os: 3 a 6 mg/kg/dosis c/24 h (BI) ·  Itraconazol solución oral 200mg VO c/24 h (CI). Niñas/os: 2.5 mg/kg/dosis c/12 h(CI) Candidiasis esofágica: ·  Fluconazol 100 a 200mg VO c/24 h (BI). Niñas/os: 3 a 6 mg/kg/dosis cada 24 h(BI) ·  Posaconazol 400mg VO c/12 h(BII) Candidiasis vulvovaginal: ·  Fluconazol 150mg VO c/semana. (CII) ·  Azoles tópicos diario.(CII)		Suspender profilaxis: ·  CD4 >200células/mm3(CIII) Niñas/os: ·  Categoría inmunológica 1 a 2. (CIII) Reinicio de profilaxis: ·  No recomendado. ·  El uso crónico de azoles puede promover resistencia.

Cryptococcus neoformans	Meningitis criptocócica	·  Fluconazol 200mg VO c/24 h(AI) de por vida o hasta que CD4 >200células/mm3 por >6 meses como resultado de TAR. (BII) Niñas/os ·  Fluconazol 6 mg/kg/dosis c/24 h(AI)	·  Itraconazol 200mg VO c/24 h de por vida, a menos que haya reconstitución inmune como resultado de TAR, para pacientes intolerantes o quienes fallan a fluconazol (BI) Niñas/os ·  Itraconazol 5 mg/kg/dosis c/24 h(BI)	Suspender profilaxis: ·  Si cumple con todos los siguientes criterios (BIII) -      Completar tratamiento inicial -      Asintomático -      CD4 >200células/mm3por >6 meses en respuesta a TAR -      Cultivo de LCR y Antígeno de Criptococo negativo antes de suspender tratamiento (CIII) -      En niñas/os: se suspende si son mayores de 6 años, asintomáticos por más de 12 meses y con CD4>100células/mm3 con carga indetectable por más de 3 meses. (CIII) Reiniciar profilaxis: ·  CD4 <200células/mm3(AIII) ·  Niñas/os: CD4 <100células/mm3(AIII)
Citomegalovirus	Enfermedad por citomegalovirus (retinitis, esofagitis, colitis, neumonitis, enfermedad neurológica)	Retinitis por CMV: ·  Valganciclovir 900mg VO c/24 h(AI) ·  Implante de Ganciclovir, puede ser remplazado cada 6 a 8 meses, se mantienen los CD4 <100 células/mm3 + valganciclovir 900mg VO c/24 h hasta la recuperación inmune (BIII) Niñas/os: ·  Ganciclovir 5mg/kg/dosis c/24 h y >45 kg, valganciclovir como se indica abajo(AI) Esofagitis o colitis por CMV: ·  La profilaxis secundaria usualmente no es necesaria, pero deberá ser considerada si presenta recaídas (BII) Neumonitis por CMV: ·  El papel de la profilaxis secundaria no ha sido establecido. (CIII) Enfermedades neurológicas por CMV: ·  Valganciclovir 900mg VO c/24 h + Foscarnet* IV deberá ser continuada de por vida a menos que la recuperación inmune sea evidente (BII)	Retinitis por CMV: ·  Ganciclovir 5mg/kg IV 5 a 7 veces por semana (AI) o ·  Foscarnet* 90-120mg/kg IV c/24 h(AI) ·  Cidofovir* 5mg/kg IV c/semana, hidratación previa con solución salina + probenecid 2g VO 3h antes de la dosis, seguido por 1g VO 2h después de la dosis y 1g VO 8h después de la dosis (total 4g) (AI)	Suspender profilaxis: ·  CD4 >100células/mm3 por 3-6 meses en respuesta al TAR (BII) ·  El tratamiento deberá ser descontinuado solamente después de consultar a un oftalmólogo, tomando en cuenta la magnitud y duración del incremento de los CD4, localización anatómica de las lesiones, visión del ojo contralateral, y el acceso a monitoreo oftalmológico frecuente. (BII) ·  Se recomienda seguimiento oftalmológico de rutina (cada 3 meses) para una temprana detección de recaída o uveítis por reconstitución inmune (AII) Reiniciar profilaxis: ·  CD4 < 100células/mm3(AIII)
Virus herpes simple (VHS)	Infección por herpes simple genital, mucocutánea, encefalitis	·  La profilaxis secundaria o tratamiento supresor solamente está indicado en pacientes con recurrencias frecuentes o severas de herpes genital. ·  Valaciclovir 500mg VO c/12 h(AI) ·  Famciclovir 500mg VO c/12 h(AI) ·  Aciclovir 400mg VO c/12 h(AI) ·  En niños: Profilaxis secundaria posterior a enfermedad neonatal de piel, mucosas o SNC con aciclovir 300mg/m2SC c/8h por 6 meses. (AI)		Suspender profilaxis: La profilaxis deberá ser continuada de por vida, o bien hasta que exista recuperación inmune sostenida en personas con tratamiento antirretroviral altamente activo y por lo menos 2 cargas virales de VIH indetectables (CIII)

Penicillium marneffei	Peniciliosis	·  Itraconazol 200mg VO c/24 h(AI)		Suspender profilaxis: ·  CD4 >100células/mm3por >6 meses en respuesta al TAR. (BII) Reiniciar profilaxis: ·  CD4 <100 células/mm3(AIII) ·  Si la peniciliosis recurre a pesar de CD4 >100 células/mm3(CIII)
Leishmania sp	Leishmaniasis visceral	·  Indicada en pacientes con CD4 <200 células/mm3 ·  Anfotericina B liposomal 4mg/kg c/2 a 4 semanas (AII)	·  Anfotericina B complejo lipídico 3-4mg/kg c/2 a 4 semanas (AII) ·  Estibogluconato sódico 20mg/kg IV o IM c/4 semanas (AII)	Suspender profilaxis: ·  Incremento sostenido de CD4 >350células/mm3 por >3 a 6 meses en respuesta al TAR (CIII) Reiniciar profilaxis: No recomendada
Isospora belli	Infección por Isospora belli	·  Indicada en personas con CD4 <200células/mm3 ·  TMP/SMX 160/800mg VO 3 veces por semana (AI) Niñas/os: ·  TMP/SMX 2.5 mg/kg/dosis c/12 h 3 veces por semana(AII)	·  TMP/SMX 160/800mg VO c/24 h(BIII) ·  TMP/SMX 320/1600mg VO 3 veces por semana (BIII) ·  Pirimetamina 25mg VO c/24 h ·  Leucovorín* 5-10mg VO c/24 h(BIII) ·  Ciprofloxacina 500mg VO 3 veces por semana (CI) Niñas/os: ·  Pirimetamina 1mg/kg/dosis c/24 h o ·  Ciprofloxacino 10-20 mg/kg/día c/12 h 3 veces por semana (CI)	Suspender profilaxis: ·  Incremento sostenido de CD4 >200 células/mm3por >6 meses en respuesta a ARV sin evidencia de infección por I. belli(BIII) ·  Niñas/os: suspender cuando haya recuperación inmunológica sostenida por más de 6 meses(AII) Reiniciar profilaxis: No recomendada
Microsporidium sp, Enterocytozoon bieneusi y Vittaforma corneae	Microsporidio-sis (enfermedad diseminada, intestinal, ocular)	Enfermedad diseminada o intestinal: ·  Albendazol 400mg VO c/12 h (AII) ·  Niñas/os: Albendazol 7.5 mg/kg/día c/12 h (AII) Microsporidiosis ocular: ·  Fumagilina tópica 3mg/ml en solución oftálmica 2 gotas en el ojo c/6h (BII) más albendazol 7.5 mg/kg/d c/12 h (BIII)		Suspender profilaxis: ·  El tratamiento en microsporidiosis ocular debe ser continuado indefinidamente para prevenir recurrencias o recaídas. (BIII) ·  Se suspende si no hay síntomas ni signos de microsporidiosis ocular. ·  CD4 >200células/mm3 por >6meses después de iniciar TAR. (BIII) ·  Niñas/os: suspender cuando haya recuperación inmunológica sostenida sin síntomas más de 6 meses. (BIII) Reiniciar profilaxis: No recomendado.
Salmonella spp	Bacteriemia recurrente sintomática	·  Ciprofloxacina 500 mg VO c/12 h (CIII)		·  No existe una recomendación específica de profilaxis continua ni de un marcador para suspenderla
* Medicamentos no disponibles para uso regular en México

Edadu Vacunaq	Enfermedad que previene	Al nacer	2 meses	4 meses	6 meses	7 meses	12 meses	18 meses	2-3 años	4-9 años
BCG	Tuberculosis	CONTRAINDICADA EN PACIENTES CON SIDA.DIFERIR EN NIÑAS Y NIÑOS CON NIVEL DE EXPOSICIÓN AL VIH DE ALTO RIESGO
HEPATITIS B	Hepatitis B	1ERA	2DA		3ERA
PENTAVALENTE ACELULAR DPaT+Vpi+Hib	Difteria, Tosferina, Tétanos, Poliomielitis e infecciones por H. influenzae tipo B		1ERA	2DA	3ERA			4RTA
DPT	Difteria, Tosferina y Tétanos									Refuerz o 4 años
ROTAVIRUS	Diarrea por rotavirus		1ERA	2DA	3ERA*
NEUMOCÓCICA CONJUGADA	Infección por neumococo		1ERA	2DA	3ERA		4RTA
INFLUENZA	Influenza				1ERA	2DA	ANUAL
SRP	Sarampión, Rubéola y Parotiditis	En casos con CD4>200 cel/mm3o >15%					1ERA			Refuerz o 6 años
SABIN	Poliomielitis	CONTRAINDICADA
HEPATITIS A	Hepatitis A						1ERA	2DA
VARICELA	Varicela	NO APLICAR EN INMUNOSUPRESIÓN GRAVE					1ERA	2DA a los 15 meses

EdaduVacunaq	Enfermedad que previene	10 años	11 años	12 años	13 años	14 a 16 años	17 a 19 años
HEPATITIS B	Hepatitis B			12 años (1 dosis re refuerzo y 3 dosis en no vacunados)
Td/Tdpa	Tétanos y Difteria	Un refuerzo cada 10 años
SR	Sarampión y Rubeola				A partir de los 13 años en casos con CD4>200 cel/mm3 o >15%
Otras vacunas
PAPILOMA HUMANO	Papiloma humano		A partir de los 9 años, 3 dosis: 0 , 1, ó 2 y 6 meses
INFLUENZA	Influenza	Anual
NEUMOCÓCICA POLISACARIDA	Infección por neumococo	Adicionales (ver texto)
VARICELA	Varicela	Adicionales en casos sin inmunosupresión grave

Vacuna	Esquema	Contraindicaciones	Comentarios
Influenza estacional	Vacuna inactivada de influenza 0.5ml IM anualmente. (AIII)	·  Historia de reacción anafiláctica al huevo o a alguno de los componentes de la vacuna. ·  Enfermedad moderada a severa. ·  Precaución durante las 6 semanas posteriores a una vacunación contra influenza en personas con historia de Síndrome de Guillain-Barré (SGB). ·  La vacuna intranasal está contraindicada en las PVV y sus contactos directos.	A partir del otoño de 2010 la vacuna contra la influenza H1N1 está incluida en la vacuna estacional. Todas las personas que viven con VIH.(AIII)
Antineumocócica (polisacárida)	- Vacuna polivalente 23 0.5mlIM DU (BII) - Revacunación c/5 años (CIII) Una dosis IM c/5 años. Considere la vacuna conjugada 13-valente en lugar de la polisacárida PPV-23, por ser más inmunogénica.	·  Reacción anafiláctica previa a alguno de los componentes de la vacuna. ·  Enfermedad moderada a severa.	Las personas con VIH se consideran en riesgo alto de enfermedad neumocócica fatal. CD4 >200células/mm3 y que no haya recibido vacuna antineumocóccica en los 5 años previos. (AII) - CD4 <200 células/mm3 la vacunación puede ofrecerse. (CIII) - Pacientes que recibieron vacuna antineumocóccica cuando tenían CD4 <200 células/mm3 y los han aumentado a >200 células/mm3 en respuesta a TAR.(CIII)
Triple Viral (antisarampión, antiparotídea, antirrubeóla)	Una dosis SC (CIII).	·  Reacción anafiláctica previa a alguno de los componentes de la vacuna. ·  Embarazo o posibilidad del mismo en las 4 semanas posteriores a la vacunación. ·  Adultos con CD4<200 células/mm3.	CONTRAINDICADA si CD4<200 células/mm3 (14%) o sida: En personas con CD4>200 células/mm3 puede aplicarse con seguridad.
Toxoide tetánico / diftérico (Td)	Una dosis cada 10 años (AII)	Reacción anafiláctica previa a alguno de los componentes de la vacuna.    Historia de encefalopatía dentro de los 7 días siguientes a la aplicación de DPT.    Historia de SGB en las 6 semanas siguientes a inmunización con Td/DPT.	Puede darse un primer refuerzo con DPT y continuar Td cada 10 años.

Hepatitis A

Dos dosis IM (basal y 6 meses después de la primera dosis) (AII). Refuerzo a los 5 años.

·  Reacción anafiláctica previa a alguno de los componentes de la vacuna. ·  Enfermedad moderada a severa.

Primordial en HSH, coinfección con VHB o VHC, usuarios de drogas intravenosas y en hepatopatía crónica. Tres dosis si el conteo celular de CD4 es menor de 200 células/mm3

Hepatitis B	Tres dosis IM (basal, al mes y 6to. mes) - Todas las personas sin evidencia de exposición previa (seronegativas) a VHB deben ser vacunadas, incluyendo personas con CD4 200células/mm3(AII) - Vacuna de HVB IM (Engerix-B) 20ug/ml o HB recombinante 10ug/ml en el mes 0,1 y 6. (AII) - Los anticuerpos vs. Ags HVB deben ser positivos 1mes después de completar las 3 dosis.(BIII)	·  Reacción anafiláctica previa a alguno de los componentes de la vacuna. ·  Enfermedad moderada a severa.	Descartar primero infección crónica por VHB. Evaluar seroconversión un mes después de completar el esquema, midiendo niveles de anticuerpos contra antígeno de superficie del VHB; considerar revacunación con un nuevo esquema completo en no respondedores. - Personal experto recomienda vacunar con dosis de 40 ug (o por vía intradérmica) en no respondedores, particularmente con cuenta baja de CD4. (CIII) - Personas con Anti core HVB: considerar escrutinio con carga viral DNA de HVB antes de la vacunación para excluir infección crónica oculta por HVB. - No respondedores a la vacuna: Definida como anticuerpos vs. Ags HVB <10 IU/ml 1 mes posterior a la vacunación.
Virus de papiloma humano	Vacuna recombinante tetravalente contra VPH 6/11/16/18 Tres dosis de 0.5 ml. Con un esquema de intervalos de 0-1/2-6 meses entre dosis (AII) - CD4 >200células/mm3(CIII)		- Hombres y mujeres de 9 a 11 años. (CIII) La eficacia de la vacuna es cuestionable si ya hay infección por VPH.
Rabia	Preexposición: 3 dosis IM. Refuerzo al año, y 3-5 años. Postexposición: 6 dosis IM, en los días 0, 3, 7, 14, 30 y 90. La primera dosis acompañada de globulina inmune antirrábica o suero antirrábico.(CIII)	·  Reacción anafiláctica previa a alguno de los componentes de la vacuna. ·  Evitar en mujeres embarazadas o durante la lactancia a menos de que exista riesgo absoluto de enfermedad.	La vacunación preexposición se recomienda en personas de alto riesgo laboral (ej. veterinarias/os) o que viajan a zonas endémicas. En caso de exposición y asociada a Ig.
Haemophilus influenzae (Hib)	Una dosis (no requiere refuerzos) (BII)
Meningococo	Use la vacuna conjugada (2 dosis) y continúe con la polisacárida. (BII)		Dos dosis si se encuentra asplenia o disfunción esplácnica.
Tifoidea oral Polio oral			CONTRAINDICADAS, pues hay vacunas alternativas con agente inactivo.

Riesgo alto (prevalencias 25 70%)	-      Antecedente o uso actual de drogas ilícitas IV. -      Las personas que viven con VIH. -      Factores de riesgo para la transmisión de la hepatitis C entre HSH VIH-positivos: ž  Prácticas sexuales traumáticas con alta probabilidad de contacto sangre-sangre, sexo anal sin protección y fisting. ž  Múltiples parejas sexuales. ž  Presencia de otras ITS. -      Las personas con hemofilia que recibieron concentrados de factor de coagulación antes de 1987.
Riesgo intermedio	-      Personas que recibieron transfusiones o trasplantes de órganos antes de 1995. -      Hijas e hijos de madres infectadas con VHC. -      Personas con enzimas hepáticas elevadas.
Riesgo bajo	-      Niñas y niños nacidos de madres infectadas con VHC. -      Accidentes laborales con objetos punzocortantes. -      Exposición accidental de mucosa con sangre de personas con VHC positivos en trabajadores sexuales. -      Parejas sexuales actuales de las personas infectadas con el VHC.

1      Los antiHCV pueden ser detectados en el suero o plasma mediante inmunoensayos. La especificidad de las EIA actuales es mayor a 99%. Los resultados falso negativos pueden ocurrir en el contexto de inmunosupresión severa, los receptores de trasplante de órganos o en pacientes en hemodiálisis. Un resultado positivo no descarta infección activa. 2      La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) tienen en la actualidad una especificad de entre 98 y 99%. Es importante utilizar la misma prueba para el diagnóstico y seguimiento del tratamiento. No existe formula estándar de factor de conversión de la cantidad de RNA-VHC expresada en copias/ml, a la cantidad expresada en UI/ml (1 a 5 copias de RNA-VHC por UI/ml). 3      El genotipo es útil para predecir la posibilidad de respuesta y determinar la duración óptima de la terapia. El virus C se puede clasificar en al menos 6 genotipos (genotipos 1 a 6) El genotipo 1 (subtipos 1a y 1b) es el más común en América del Norte. 4      Razones para realizar una biopsia hepática: A) Información sobre el estado actual de la lesión hepática. B) Útil en la decisión de iniciar la terapia. C) Puede evaluar fibrosis avanzada o cirrosis que requiere vigilancia para el carcinoma hepatocelular. Existen varios métodos de marcadores serológicos de fibrosis como FibroScan o el Índice FIB4, el cual se calcula con la siguiente fórmula: Edad x AST/plaquetas x ALT (1/2)

Anti-VHC	ARN VHC	Interpretación
+	+	VHC aguda o crónica
+	-	Resolución VHC
-	+	VHC aguda temprana (periodo de viremia de bajo nivel) VHC crónica en persona inmunosuprimida Falso positivo
-	-	Ausencia de infección por VHC

Estadio de fibrosis (escala Metavir)	Elastografía (fibroscan)	Fib4a	APRIb
F0-F1	<6PKa	< 1.45	< 1.45
F2a	6.1-9.4 PKa
F3	>9.5-14.5 KPa	> 3.25	> 3.25
F4	>14.6PKa

Edad x AST plaquetas x ALT

(AST/límite superior del rango normal*) x 100 Plaquetas (109 /L)

FibroTest1	Escala Metavir		ActiTest2
	Fibrosis	Necro inflamación
0 - 0.21	F0	A0	0 0.17
0.22 0.27	F0-F1	A0-A1	0.18 0.29
0.28 0.31	F1	A1	0.30 0.36
0.32 0.48	F1-F2	A1A2	0.37 0.52
0.49 0.58	F2	A2	0.53 0.60
0.59 0.72	F3	A 2-A 3	0.61-0.62
0.73-0.74	F3-F4	A 3	0.63 1.00
0.75-1.00	F4

Fibrosis Mínima o ausente

Fibrosis moderada

Fibrosis severa

F0 Sin fibrosis	F1 Fibrosis Portal y periportal sin septos	F2 Fibrosis portal y periportal con mínimos septos	F3 Fibrosis portal y periportal con muchos septos	F4 Cirrosis
A0 Sin actividad	A1 Actividad mínima	A2 Actividad moderada	A3 Actividad severa

ATV/r

Etalonato de Darunavir/c

Darunavir o Etalonato de Darunavir/r

LPV/r

EFV

ETV

NVP

RPV

MVC

RAL

DTG

EVG/c

ABC

FTC

3TC

TDF

ZDV

DACLATASVIR

110%(i)

40%

15%

32%(ii)

(i)

10%E10%

ELBASVIR/GRAZOPREVIR

E

E66%

E

54%, 83%

OMBISTAVIR/PARITAPREVIR/r + DASABUSVIR

94%(iii)

D(iv)

vi

E?

E?

E(vii)

E

E134%

E38%

OMBISTAVIR/PARITAPREVIR/r

(iii)

(v)

vi

E?

E?

E(vii)

E

E20%

SOFOSBUVIR/LEDIPASVIR

8/113%(viii)

E(viii)

34/39%(viii)

(viii)

-/34%(viii)

(viii)

E?

D20%

36/78E (viii)

E(viii)

SOFOSBUVIR/VELPATASVIR

D

D

D

E D

E 30-80% (viii)

SOFOSBUVIR

34%

6%D4%

9%E6%

5%D27%

6%

6%

Posible aumento de la exposición al antiviral Posible disminución de la exposición al antiviral No hay efecto significativo D. posible disminución de la exposición ARV E. posible aumento de la exposición ARV i Daclatasvir se debe reducir a 30 mg una vez al día con ATV/r o EVG/c. No se debe reducción de la dosis con ATV sin potenciar ii Daclatasvir debe aumentarse a 90 mg qd iv
	Sin interacción clínicamente significativa
	No se deben co-administrar estos fármacos
	Posibles interacciones que se prevé que sean de baja intensidad (<2 AUC veces ó AUC <50%). No se recomienda ajuste de dosis a priori
iii Usar sólo con ATV sin potenciar y en personas sin mutaciones significativas a IP (ATV aumenta la exposición a paritaprevir por inhibición de CYP3A4 e inhibición a OATP1B1/3, no se recomienda sin dasabuvir) iv La coadministración disminuyó la concentración mínima de Darunavir o Etanolato de Darunavir en aproximadamente un 50%. A pesar de que la administración conjunta de Darunavir o Etanolato de Darunavir con ombitasvir/paritaprevir/r + dasabuvir no se recomienda en la información de prescripción de Estados Unidos, la ficha técnica europea informa que Darunavir o Etanolato de Darunavir (en dosis de 800 mg qd y administrado al mismo tiempo que ombitasvir/paritaprevir/r + dasabuvir) se puede utilizar en ausencia de amplia resistencia a IP de VIH y se debe tomar sin RTV adicional. v Aumento de la exposición a paritaprevir cuando se coadministra con Darunavir o Etanolato de Darunavir 800 mg administrado con Viekirax vi Problemas de tolerabilidad graves vii No se recomienda a menos que el beneficio supere el riesgo debido al potencial de prolongación del intervalo QT con mayores concentraciones de rilpivirina, la coadministración sólo debe considerarse en personas sin prolongación del intervalo QT conocida y sin otras medicaciones concomitantes que prolonguen el intervalo QT viii Monitorización frecuente de la función renal debido al aumento de TDF si contenido en el régimen

Esquema	Cirrosis	Esquema con base en genotipo
		1	2	3	4	5	6
Sofosbuvir/ velpatasvir	No	12 semanas	12 semanas	12 Semanas	12 Semanas	12 Semanas	12 Semanas
	Sí	12 semanas	12 Semanas	12f Semanas	12 Semanas	12 Semanas	12 Semanas
Sofosbuvir/ ledipasvir	No	12a Semanas			12d Semanas	12d Semanas	12d Semanas
	Sí	12a Semanas			12d Semanas	12d Semanas	12d Semanas

Grazoprevir/ elbasvir	No	12b Semanas			12e Semanas
	Sí	12b Semanas			12,d,e Semanas
Ombitasvir/ paritaprevir/ritonavir/ dasabuvir (3D)	No	12c Semanas
	Sí

VHBVIH	VIHVHB
Replicación del VIH    Hepatotoxicidad del TARA    CD4 en cirrosis por hiperesplenismo    CD4 por activación inmunitaria si hay replicación VHB    Progresión a cirrosis	Cronificación del VHB    Replicación del VHB    Seroconversión antiHBe y antiHBs    Reactivaciones de la hepatitis    Eficacia del tratamiento antiVHB ·   Respuesta al interferón ·   Frecuencia de las mutaciones de resistencia a antivirales

Eficacia de los fármacos aprobados para el manejo de personas coinfectadas por VIH y VHB
			PegINF a	Lamivudina	Adefovir	Tenofovir	Entecavir	Telbivudina
Dosis			180µg/sem SC	300mg/día VO	10mg/día VO	300mg/día VO	0.5mg/día VO	600mg/día VO
Hepatitis crónica		HBeAg (+)	INDICADO	INDICADO	INDICADO	INDICADO	INDICADO	INDICADO
		HBe Ag (-)
% de pacientes indetectables		HBeAg (+)	14-19	36-44	13-21	68	68	77
		HBe Ag (-)	63	60-73	51-64	93	90	88
% pérdida del HBsAg
	1 año	HBeAg (+)	3	<1	0	3	2	<1
		HBe Ag (-)	4	<1	0	0	<1	<1
	2 años	HBeAg (+)	NA	3	ND	5	5	ND
		HBe Ag (-)	8	ND	5	ND	ND	ND
% de resistencias
1 año			NO	15-30%	No	0	No	5
> 1 año			NO	70 a 5 años	No	No	<1 %	22
Mutaciones de resistencias				L180M, M204V/I, V173L	N236T, A181S/T	A194T	M250V, T184G,S202I
Duración del tratamiento			48 SEMANAS	INDEFINIDO	INDEFINIDO	INDEFINIDO	INDEFINIDO	INDEFINIDO